Q

度々すみませんyanagimd先生お願いします。

質問者:司馬先生 さん
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yanagimd先生度々すみません。
画像を添付させていただいたため、新たに質問させていただきたいと思います。
今日、左手の骨のレントゲンを撮ってもらい、そのコピーをもらってきました。
コピーを写真に撮り、写真を添付したのですが、骨年齢を測定していただけないでしょうか。
いま、内分泌の先生にも読んでもらっていますが、来月になるそうです。
yanagimd先生の読みでは骨年齢が何歳になるか、どうか教えていただけたら幸いです。
よろしくお願いいたします。
(30代/女性)

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yanagimd 先生
小児内科

yanagimd先生

画像が鮮明でないですが、Greulich & Pyle法(Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist)で骨年齢を判定すると、10歳と11歳の中間だと思われます。

司馬先生さん

無理なお願いを聞いていただき、すみませんでした。
10才と11才の中間ということは、まさに暦年齢=骨年齢ということでしょうか?

yanagimd先生

>10才と11才の中間ということは、まさに暦年齢=骨年齢ということでしょうか?
そう思って良いでしょう。
Greulich & Pyle法の判定基準となるアトラス(Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist)には、10歳と11歳の標準的な写真しか掲載されていないので、「10歳と11歳の中間」と判定しました。

司馬先生さん

ありがとうございました。
お聞きしたいのですが、骨年齢>暦年齢でなければ、思春期には入っていないと考えてしまっても大丈夫でしょうか?

yanagimd先生

10歳と7カ月の女児ならば、思春期に入っていてもおかしくないですが、骨年齢>暦年齢でなければ、早生の体質でないので、最終身長は伸びるでしょう。
早生の体質の子供さんは、思春期の身長スパートが早く始まりますが、骨の成長は早く終わってしまうので、最終身長は伸びないことがあります。
思春期の身長の急激な伸び(身長スパート)は、女児は9歳頃に始まり、11歳歳頃が最も伸び、最終身長まで25cm程伸びます。
http://ur0.work/sb8B

司馬先生さん

ご回答ありがとうございました。
例えばですが、ほんの1ヶ月でも骨年齢のほうが上回っていた場合、早生の体質ということになってしまうのですか?

yanagimd先生

骨年齢は、骨端線や、骨の数などから、総合的に評価するので、正確に1カ月単位では、判定出来ないです。
(不躾ですが、懇切丁寧に御返事したつもりなので、もう少し、高く評価して貰えると励みになりました。)

司馬先生さん

評価に関してはすみませんでした。
yanagimd先生は9才から成長スパートが始まり最終まで25センチ伸びると言っておられますが、9歳の時の身長が120センチなので、そこから+25センチなのでしょうか?

yanagimd先生

>9歳の時の身長が120センチなので、そこから+25センチなのでしょうか?
正確には、9歳の時よりも、最終身長は、+30cm程伸びます。
http://www.mominokiclub.com/tool/pdf/judan/judan_girl_0-18k2010.pdf

司馬先生さん

そうなんですね。
しかし、プレドニンを大量に飲み続けていると、30センチも伸びないのは明確ですか?

以前yanagimd先生は、「プレドニンを大量に飲み続けていると、性ホルモンの分泌が抑えられ、骨端線の閉鎖が遅れるので、骨年齢は暦年齢より若くなり、最終的には高身長になる」とおっしゃっていましたが、もし本当に奇跡的にこのような現象が起きてくれた場合、思春期も遅れ、初潮も遅れ、9才の身長+30センチになりますでしょうか…?

yanagimd先生

>半年前にリツキサン治療を行い、昨日半年ぶりに再発してしまいました。
昨年の3月に再発した後に、再発しないで経過して来たんですよね?
それならば、今回、プレドニゾロンを飲んでも、9歳の時よりも、25cmは伸びるでしょう。
>9才の身長+30センチになりますでしょうか…?
プレドニゾロンを飲んでいれば、骨年齢の進行は遅れ、骨端線が閉鎖する前に休薬出来れば、キャッチアップして、30cm伸びる可能性もあるでしょう。
まずは、ネフローゼ症候群が寛解し、再発しないように、治療を受けましょう。

司馬先生さん

すみません、物分かりが悪いので意味が分からなかったです…すみません。
昨年3月に再発したあとに再発しないで経過してきたことが、何か関係あるのでしょうか?
9才の時よりも25センチ伸びるでしょう⬅ようするに145センチ以上いかないということですか?

yanagimd先生

昨年の3月に再発した後に、再発しないで経過して来たのならば、今回も、寛解した後に、頻回に再発する可能性は低いので、プレドニゾロンは長くは飲まなくても良いので、身長はあまり抑制されないでしょうと言う意味です。
>ようするに145センチ以上いかないということですか?
要するに、身長は145cm以上に伸びると言う意味です。
今回は、リツキサン注10mg/mL(リツキシマブ)は、使わないのでしょうか?

司馬先生さん

実は、この1年間で色々な出来事があり、本当の事が言えないでいました。
実は、1回目の投与が2014年10月、2回目の投与が2015年4月、3回目の投与が2015年7月、4回目の投与が2015年12月です。
再発は、2015年3月、12月、2016年3月です。
リツキサンは、4回までが教科書的と言われています。
5回目の投与はしないほうがいいでしょうか?
あまり何回も点滴してはいけない薬剤なのでしょうか?

yanagimd先生

>実は、1回目の投与が2014年10月、2回目の投与が2015年4月、3回目の
>投与が2015年7月、4回目の投与が2015年12月です。
>再発は、2015年3月、12月、2016年3月です。
確か、昨年(2015年)は、4月と6月にも再発したのでしたよね?
https://askdoctors.m3.com/topics/detail/12580919
2015年12月にも再発し、リツキサン注10mg/mL(リツキシマブ)を注射(4回目)し、2016年2月に再発してしまったのですね。
確か、主治医の先生は、リツキサン注10mg/mL(リツキシマブ)は、1回しか注射しない方針だったと記憶していますが、添付文書には、
<難治性のネフローゼ症候群 (頻回再発型あるいはステロイド依存性を示す場合) に用いる場合>
通常、リツキシマブ (遺伝子組換え) として1回量375mg/m2を1週間間隔で4回点滴静注する。ただし、1回あたりの最大投与量は500mgまでとする。
と書いてあります。
http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/4291407A1027_2_18/
リツキサン注10mg/mL(リツキシマブ)は、1週間空けて、4回注射して貰ったらどうでしょうか?

司馬先生さん

よく覚えていらっしゃいますね…。
再発が多すぎて忘れてしまいました。
リツキサンもネオーラルと同じで、最初しか効かないのだと思うと辛いものがあります。

リツキサンを1週間あけて4回注射してもらったらどうでしょうか?とは、具体的にはどういうことでしょうか?
今まで4回投与していますが、全部で8回になるということでしょうか?
エンドキサンは、一生のうちに1回、300ミリグラムまでしか点滴できないとのことですが、リツキサンは何回投与しても体に影響や負担はないのですか?

yanagimd先生

>リツキサンを1週間あけて4回注射してもらったらどうでしょうか?とは、具体的にはどういうことでしょうか?
添付文書に記載されているように、リツキサン注10mg/mL(リツキシマブ)を、
1回量375mg/m2を1週間間隔で4回点滴静注
して貰うと良いでしょう。
確か、主治医の先生は、リツキサン注10mg/mL(リツキシマブ)は、1回しか注射しない方針だったと記憶していますが、1週間空けて、4回注射した方が、効果が出ると思われます。
>リツキサンは何回投与しても体に影響や負担はないのですか?
1回あたりの最大投与量は500mgまで
にすれば、心配ないでしょう。
添付文書に記載されている方法ならば、保険も効くはずです。
プレドニゾロンの投与量も、少ないように思われます。
主治医の先生とも、御相談下さい。

司馬先生さん

リツキサン10ミリグラムを375ミリグラム投与するとは、どういうことですか?
10ミリの原液を375ミリリットルに薄めるということでしょうか…?
本当に物分かりが悪く申し訳ありません…。
最大量500ミリグラムを超えなければ、何回も点滴していいということですか?
極端ですが、例えば再発が抑えられない場合、1週間に一度の点滴を、100回してもいいのですか?

yanagimd先生

>リツキサン10ミリグラムを375ミリグラム投与するとは、どういうことですか?
リツキサン注10mg/mL (100mg/10mL)の製剤を3.75本用いるか、リツキサン注10mg/mL (500mg/50mL)を37.5ml用いることになるでしょう。
>1週間に一度の点滴を、100回してもいいのですか?
1回(クール)の治療で、1週間に1度の点滴を4回行っても良いでしょう。

司馬先生さん

ありがとうございました。
リツキサンは1回量500ミリグラムを越えなければ何回点滴しても問題ないのですね。
すみません、1クールとはどういう意味でしょうか。
1週間に1度の点滴を4回=1クールですか?
それとも、1週間に1度の点滴を4回=4クールですか?

また、リツキサン投与後はB細胞が0になってしまいますが、このB細胞が復活してくるのが2ヶ月くらいなので、B細胞が復活すると同時に再発するように思うのですが、yanagimd先生はどう思われますか?

yanagimd先生

>1週間に1度の点滴を4回=1クールですか?
そうです。
この場合、1クールとは、1週間に1度の点滴を4回行うことです。
>B細胞が復活すると同時に再発するように思うのですが、
リツキサン注10mg/mL(リツキシマブ)がネフローゼ症候群に効くのは、B細胞を障害して免疫系を抑制するからではなく、腎糸球体上皮細胞(ポドサイト、たこ足細胞)に結合し、保護する(アクチン細胞骨格の破壊を防ぐ)からだとも言われます。

司馬先生さん

ありがとうございました。
では、リツキサンは免疫抑制剤とは考えなくてもいいでしょうか?
リツキサンは、モノクローナル抗体(ねずみの抗体)が蛸足細胞にくっつき、アクチン細胞骨格の破壊を防ぐために、尿タンパクが陰性になるということですね。
約2ヶ月で、蛸足細胞に結合しなくなるという感じなのでしょうか?

yanagimd先生

>リツキサンは、モノクローナル抗体(ねずみの抗体)が蛸足細胞にくっつき、アクチン細胞骨格の破壊を防ぐために、尿タンパクが陰性になるということですね。
そうです。
リツキシマブは、腎糸球体上皮細胞(ポドサイト=Podocyte)に結合し、保護することで、ネフローゼ症候群の尿蛋白を減少させると言う説があります。
http://ryo1m.cocolog-nifty.com/blog/2013/03/rituximab-thera.html
>約2ヶ月で、蛸足細胞に結合しなくなるという感じなのでしょうか?
2カ月経つと、血中からリツキシマブが消失し、保護効果が無くなるのでしょう(ガンマグロブリンの半減期を考えると、月1回、点滴するのが、良いのかも知れません。)
以上、御参考まで。

司馬先生さん

月1回点滴するのは、グロブリンですか?リツキサンですか?
リツキサンを月1回投与する場合、1週間に1回を4回できなくなりませんか?
それとも、yanagimd先生がおっしゃる月1回の点滴とは、1クールのことでしょうか?(1ヶ月に4回を毎月ということでしょうか?)

yanagimd先生

リツキシマブは、マウス-ヒトキメラ型抗体(ガンマグロブリン)の製剤です。
>月1回点滴するのは、グロブリンですか?リツキサンですか?
思いつきで書きましたが、リツキシマブが、腎糸球体上皮細胞(ポドサイト=Podocyte)の保護作用で蛋白尿を減少させるのならば、1月に1回、リツキサンを点滴するのが、良いのかも知れません。
リツキシマブの血中半減期は、234時間±86.7時間だそうです。
今までも、1回、リツキシマブを点滴すれば、2カ月程、再発しないかったようですが、毎月、1回、点滴すると、再発しなくなるかも知れませんね。
主治医の先生とも、御相談下さい。

司馬先生さん

ありがとうございました。
次の外来で、これからは毎月点滴してもらうようにお願いしてみます。
お聞きしたいのですが、yanagimd先生はリツキサンを毎月点滴することに抵抗はありませんか?
主治医からは当初、リツキサン投与は半年間~2年間に1回と言われていました。
それが毎月となると、私は少し抵抗を感じてしまいますがyanagimd先生はどう思われますか?

yanagimd先生

>お聞きしたいのですが、yanagimd先生はリツキサンを毎月点滴することに抵抗はありませんか?
治験で保険適用が承認された治療方法でないので、行うとしたら、自己責任で御願いします。
>主治医からは当初、リツキサン投与は半年間~2年間に1回と言われていました。
これも、治験で保険適用が承認された治療方法でないので、何とも言えないですが、1クールの投与量が少ないと思われます。

司馬先生さん

失礼ですが、yanagimd先生は、リツキサンはひと月に1回点滴するのがいいでしょうとおっしゃいましたが、それは危険だということですか?
やはり、4回までしか点滴してはいけないのですか?
例えばですが、500ミリグラムを4回までが承認された量であるならば、2000ミリグラムまではいいということでしょうか?
だとしたら娘は、100ミリグラム+100ミリグラム+300ミリグラム+300ミリグラム=800ミリグラムしかまだ投与していません。

yanagimd先生

毎月、1回、点滴すると、B細胞が回復出来なくて、免疫抑制作用が目立ってしまうおそれがあるでしょう。
添付文書的には、リツキサン注10mg/mL(リツキシマブ)を1クール=1回量375mg/m2を1週間間隔で4回点滴静注ならば、保険が効くはずです。
娘さんの体表面積ならば、100mgでは、足りていないと思われます。
主治医の先生とも、御相談下さい。

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