Q

グリベック休薬に関する疑問。

30代女性です。2001年に慢性骨髄性白血病(CML)と診断され、インターフェロンα療法では効果が得らず、2002年からグリベックの服用を4錠で開始しました。白血球、血小板数値の減少が見られ、のちに3錠に。休薬をはさみつつ、規定よりやや低めの数値の場合でも、血液検査をこまめにすることで様子をみてもらい、徐々に安定し、結果休薬せずすむようになり、一時、骨髄採取のFISH結果が20/2程になりました。

しかし、医師の移動により担当医が変わったとたん、ぎりぎりながら服用を続けてきた数値であったにもかかわらず、再び休薬となり、その後も度々繰り返しています。その理由は以前と同じながらも、検査間隔を短くして様子をみるようなこともなく、休薬期間も2〜3週間など、大雑把すぎる印象があります。また、白血球と好中球の比も関わっているとの説明も受けました。ここ最近のFISHの結果は20/4程です。

そこで、お聞きしたいのは、このように医師による対応の違いを同じ病院内で感じた場合、どのように受け止めるべきでしょうか?セカンドオピニオンも考えるべきでしょうか?または、患者としてしておくべきことはあるでしょうか?

また、私のようにボーダーラインよりも低めの数値でも安定がみられる(ていた)患者の場合、どのように判断されるものなのでしょうか。
他の医師の皆様のご意見もお伺いしたいです。宜しくお願いいたします。

質問者:momoichi さん

momoichiさん

tora様、和歌山の医師様、とてもご丁寧にお答えいただき、感謝いたします。

医師の方針や経験などにより、対処の仕方も変わるであろうことは、素人でありながらも理解はしているつもりでしたが、それでも不安がでてくるのも素人故なのかなと感じ、それに対する現主治医に対してどのような質問すれば良いのか具体的に教えていただき、とても感謝しております。これにより、医師による方針の違いも患者との相性による部分も大きいととらえるべきだと受け止め、ここで今回あらためて先生方のご意見をお伺いできてとても良かったです。

というのは素人の考えとして、以前の約1年半をグリベックを休むことなく摂取できていたことと、そうすることの意味合いを考え、連続して飲み続けることや必要量摂取を取らねば効かないこと、また休薬による効き目の出方や耐性などへの影響は出てこないだろうか?など不安が出てきて、これについてはその都度医師に質問してまいりました。そうすると、大抵基準値の説明を受けたのちに「休薬しても、平常値に戻ったらまた始めるので大丈夫です」とのことでしたから、休薬しても薬は効いていると受け止め、そのままさらに1年半以上経過しておりました。

しかし、つい先頃に現主治医より「最近のFISHの結果は、グリベック療法から移植に切り替えるギリギリのラインです。」と言われました。これはこれまでの投与の仕方では「グリベックが効いてない」もしくは「合わない」といわれてるのでしょうか?不安を感じています。これも単なる素人感覚によるものなのでしょうか・・・今のタイミング(前回のFISHが20/4)で云われたことについて、療法の切り替えにも基準はあるのでしょうが、これが突然の印象で、正直動揺しております。

tora 先生

慢性骨髄性白血病に対するグリベックの効果で、遺伝子レベルでの検査をしても検出しづらいくらいに、白血病細胞のクローンが減少する事がある事はおそらくご存知だと思います。そういう状況と比べるとFISHで検出できるという事は、けっこう白血病細胞のクローンがたくさん・・・、単純に考えると20個白血球をみると、2つ、4つという事は10-20%は白血病細胞のクローンだという事になるわけです。つまり、4つでも2つでも、仮に1つでも、グリベックを使っていてもあまり強い軽快が得られていないという判断になります。
今の状態でこれだけのものがいると考えると、特にグリベックの投与量増やすのはつらそうだし(お薬には限界量を規定する因子が存在しますが、今回は血球減少という事ですね)、momoichiさんが30代である事を考慮すると、やはり移植を考えないといけないなあという事になるのだと思います。
慢性骨髄性白血病は慢性期は、ゆっくりと構えて、治療法を考える事になりますが、FISHで増えているなという時には、病勢が加速している可能性も頭の片隅において、次のステップを考えはじめないといけない状況にあるように思われます。

芋ようかん 先生

なぜ休薬しなくてはいけないのかが一番重要な問題です。移植には15%-20%の治療関連死がありますので慎重に考えなくてはなりません。可能であれば検査の頻度を増やしてグリベックを増量することが先決です。インターフェロン投与後の患者さんではやや骨髄低形成となっているため低容量でもFISH陰性までにはなることがあります。2T/日くらいでも継続していただければ効果があるかもしれません。momoichiさんはよく病気のことを理解されているようですので、今後の治療方針について一度セカンドオピニオンをCMLの専門医に聞きにいった方がよろしいかと思います。といっても誰がCMLの専門医なのかが解らないのですよね。ここでお教えできないのが残念です。

momoichiさん

再度疑問にお答えいただき、ありがとうございます。
FISHで検出される=グリベックの効果があまり出ていないと考えるべきのようですね。
先日の検査日に「移植」の話しをちらりとされたため、急な印象から動揺もありましたが、tora様の説明などからも、このことも結果上は正確な医師の見解だったと考えるべきだったようです。

近々、マルクの結果が出るので、それよっては担当医からその後の療法について話しがあると思っています。血球減少に関係して薬が増やせない、休薬しなければならないことについて詳しい理由を説明していただき、納得できるものなら次のステップに移ることは抵抗はないと思います。

とても詳しく説明していただき、とても参考になりました。ありがとうございます。

momoichiさん

とても親身にお考えいただき、ありがとうございます。

なぜ休薬しなければいけないのか。そこの重要性を改めて感じました。血球減少はそうとう以前からもあった現象ですから、再び休薬するようになったのか?ということと、その以前との差を突き詰めて、きちんと説明を受けたいと思っています。その上で納得できる回答を得られましたら、現状をふまえ出来る限りの療法を医師にお願いしようと考えております。

しかし、その後も治療方針に納得できない場合にはセカンドオピニオンも考えたいと思っています。(その際には、CMLの専門医については、出来る限り調べてみたいと思います。)

患者として、病気について多少は調べているつもりですが、間違いも勘違いも多く、こうして医師の皆様から多様なご意見を伺え、とても役に立ち、安心にもつながりました。ありがとうございます。

和歌山の医師 一般内科 先生
腫瘍科

和歌山の医師 一般内科 先生

大きな病院,あるいは大学の関連施設などではよくある,あまり患者さんにとって好ましくないことですが,避けられない問題です.

さて,基準値を下回る値での抗癌剤の治療は,実際にはよく行います.ただし,一つは医師の経験値の問題,もう担当する医師が直接患者さんの診療にあたった期間などに影響します.基準値を少々下回っていても問題なく継続投与できる症例と,基準値は超えていても継続しにくい(あっという間に急降下してしまう)症例など,基準はあくまでも基準ですので,基本方針は決められていますが,患者さんの骨髄機能や医師の基本方針あるいは経験値などによりかなりかわってきます.

その結果,どのように変化するのかどうかは,確かめようはありませんが,大きく変化することはないと思って問題ありません.

一番の問題は,患者さんの精神衛生上の問題です.きちんと見てもらえていないのでは,といった心配です.一番の解決策は,基準値を下回っていてもまめに検査しながら継続投与するのと,休薬期間を長くおいて十分な回復をまって投与するのと,どちらが良いと担当医はどのような理由で考えているのかについて聞き,ご自分が納得できればそれでよいし,できなければセカンド・オピニオンあるいは可能なら前の担当医に連絡をとって話を聞いてみるなどを考慮すれば良いと思います.

個人の考えとしては,頑張って続けるのもありますし,休薬することもありますので,どちらが良いかは判断しかねます.

tora 先生
一般内科

tora 先生

主治医がかわると,マネージメントの違いで患者さんが違和感を覚えられる事はよくある事だと思います.
医学は科学ですが,非常に不確定要素が大きいので,様々な情報から,医師がこっちの方がより重要である,確からしいというものを取捨選択して,検査や治療を決めていきます.その情報は非常に複雑にからみあっているので,画一的にコンピュータではじき出すように答えがでてこないのです.
CMLに対するグリベックの投与については,前の先生のマネージメントでも今の先生のマネージメントでも,将来大きな差になってくる可能性は少ないものと思います.
患者さんによっては,こまめに検査して欲しい方,逆に採血されるのも嫌で検査は極力さけられる方.いろいろです,もちろん,そのあたりをうまくくみ取ってあげられるのがよいのですが,顔にそれが書いてあるわけではないので,難しい面もあります.私は管理がかなり細かい方なので,それがよい方には喜ばれますし,そうでない方は渋い顔をされます.
是非是非,現在の主治医にもう少し細かく検査をみてもらう事はできませんか?ないしは,細かくみる事でよりよいコントロールはできませんか?という質問をなさってはいかがでしょうか?あまり大きな差はないので,採血をたびたびするのはたいへんだろうからこれくらいの間隔でしているんだよとか,今はこれくらいやけど,必要に応じて増やしますよとか,何か返事がかえってくるとおもいますよ.

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