認知症カルテ記載に該当するQ&A

千葉県在住、70代の母の件。昨年胆管がんの手術をして、元気になり抗がん剤治療も開始していましたが、11月に入り背部痛で動けなくなり手術していただいた病院に緊急搬送されました。圧迫骨折で骨転移はなく、コルセットをして歩けるようになり、退院してもよいとのことでしたが、念のためリハビリの病院へ転院しました。 　　 退院時サマリの【既往症・併存症】の部分に認知症の記載がありました。今日現在、家族は認知症を疑ったことはほぼありません。 父は「耳が遠く受け答えがのんびりしているので、認知症と思われたかもしれない。」と言っていますが・・。　 　 　膵頭十二指腸切除の手術前は内科医師に糖尿病はないと言われたのですが、手術後膵臓の一部を切ったことによるインスリン分泌量低下によることが原因か、強制的に糖尿病外来に通院しています。転院先のリハビリの病院のメディカルソーシャルワーカーに確認してもらったところ、外科医師の手紙には認知症の記載はないが、糖尿病専門の内科医師の手紙には認知症の記載があったとのこと。転院先でも問題なく健やかに過ごしているとのことですた。 　 　転移の有無を確認するため、全身MRIを撮ると思います。その際、著明な脳委縮がみつかったのかもしれません。今は自覚症状はなくとも、今日明日にでも発症する可能性も否定できません。しかしながら、退院時サマリが書かれた時点ではないです。家族からの訴えがなく勝手に診断され、既往症に記載されることはあるのでしょうか。認知症となりましたら、今後のがんの治療方針や先々のことも大きく変わってくると思います。 　 　私個人としては、電子カルテの開き間違いで過失による虚偽記載と思っています。今回のことで受けた精神的ショックははかり知れず、非常につらく苦しんでいます。何か、アドバイスを頂戴したく思います。何卒宜しくお願いいたします。 　

病院からいただいた電子カルテには、 まず 「重要度　重要度選択無し」 と記載され、以下 「♯1 ○○ 」「♯2○○」「♯3○○」「♯4認知症」と病名が列挙されています。 病名列挙順番にはどのような意味があるのでしょうか。治療の優先順位でしょうか。 例えば、治療法がある程度明らかな一部の認知症を除いた、血管性認知症のような場合、高齢で他の緊急重篤な症状があれば、カルテにはどのように記載されるのでしょうか。

70代母が先日入院して、リハビリ病院に転院した際の退院時サマリの既往症に認知症との記載がありました。家族・親戚・本人ともに認知症を疑ったことはなく、検査なども受けたことがなかったため、何かの間違いかと思い大元の病院に確認しました。 　　 　院内紹介で、計4回正味10分程度外来で話した程度の医師が確信をもって認知症と診断し記載したとのことです。理由はその医師の説明に対しての理解力が足りないように見えたからとのこと。そもそも手術が原因でその科に通うようになり、むしろこちらがなぜ通わないのか行けないのかよく分かるように説明してほしいくらいです。 　認知症の診断は通常、本人や家族が何かおかしいと思い、もの忘れ外来や神経内科などを受診し、長谷川式その他のテスト、MRIや血流検査などをして総合的に判断するものではないですか。 　 　認知症の診断をした医師のいる病院は、地元でも大きな総合病院ですが、院内では問題になっているようです。白黒つけるために、認知症の診断を受けてみませんかとの提案をいただいたのですが、そもそも正当な手順を踏んでない感覚や直感に基づく不当な診断に対し、白黒つけるも何もないと思います。60日間入院していた外科病棟の医師や看護師その他医療従事者の方が、認知症を疑ったことはないので、それで十分なのではないかと思います。 　 　おそらく電子カルテの既往症の部分は何でも選択できるのではと思いました。恣意的に病人を作り上げらる怖いシステムだと思います。 　 　病院の医療安全の方がずっと対応してくださっていますが、もう何が何だかよく分からず非常に困惑しています。むしろただの間違いなら「先生も人間だから間違えますよね。」で済むのですが・・。　　まとまりのない文章で申し訳ないですが、何かアドバイスをいただきたく、お願いいたします。　 　 　

　93歳になる父の相談です。現在は自宅を離れ、近隣の親族のサポートを受けつつ、施設と病院を往来し暮らしています。 　1年前に、大学病院の神経内科を一人で受診しています。カルテによると、「最近物忘れが多く日常生活に支障はないが認知症が心配になり受診」「難聴あるが大声での会話は可能、92歳と言う年齢と難聴であることを考慮すると、HDS-Rの軽度の低下大きな問題ない、認知症疑い、MMSEテスト24/30、長谷川式スケール22/30」とあります。 　その3ヶ月後、転倒による腰椎圧迫骨折でその後寝たきり、地域の病院へ入院しました。入院時の様子は、「難聴あり質問に答えるが意思疎通困難」「発熱による不穏行動あり、入院生活による認知症も進んでいるか、見当識障害あり、不穏状態続いているためリスペリドン1mg1錠1回夕食後に内服、多弁であるが会話の内容は理解しにくくコミニケーションは成立しない、せん妄状態悪化」「見舞いに来た家族と口論、その後話しかけても興奮状態で会話にならず」と聞いています。 　私は遠方に居住しているため、リアルタイムで父の状況を把握することが困難です。 　とりわけ心配なのが、病院より施設へ戻って以降、内科医から精神神経科医の処方に変更され、「エビリファイ3ミリグラム2錠朝夕、リスペリドン0.5ミリグラム、リスペリドン0.5ミリリットル20日分」「通院精神療法5分以上」「通院精神療法(家族) 5分以上」の処置、並びにEEG、EKGなどの検査を受けていることです。 　近隣の親族との面会により父の精神状態が不穏になったことも耳にしており、「通院精神療法」「通院精神療法(家族)」とはどのような内容でどのような場合に処置されるものか?また、EEG 並びにEKGとはどのような検査内容であるのか？EEGrecordには何が記載されるものなのか？お教え下さい。

90歳母親です。4年前から医療機関系列の特別養護老人ホームに入所。2ヶ月前に微熱があり、総合病院で検査。肺炎と診断。（2年ほど前にも尿路感染からの発熱から肺炎で、2ヶ月ほど入院。昔から尿路結石あり） 点滴、投薬がされ、肺炎は落ち着きましたが、自力または介助での食事で、誤嚥の危険があったため食事内容を変更し、一定の安定に至りましたが、老人ホームでの生活では誤嚥性肺炎の再発の危険性から、老人ホームの医療機関に転院となりました。（総合病院から複数の介護医療機関の紹介が老人ホームの同系列の医療機関の方が何かとメリットがあるのではと期待して決めました）昨日、転院 先医療機関の担当医から今後の対応について 説明をうけましたが、一時入院した総合病院らの引継カルテには記載がない、脳梗塞が 数カ所、心不全からの胸水が、CTに数カ所 指摘があっただけでなく、認知症の気配ありと言われてきた頭部ctには萎縮はあまりないとのこと。ただ排尿排便が不足しており、 現段階では、血液検査では悪くはない。 ヘモグロビン値が、7．9にて、7を下廻ると 輸血しますとの話がありました。 本人は、目を瞑ったり、目をあけたりですが 介護タクシーでの移動もあったかと思います が貧血のような仕草もありました。 家族としては、心不全から胸水の状態を回復 させて出来る限り繰り返しを避けたいところですが、身体に負担がかかりにくい薬で 改善が期待できる方法を探しています。医師 からは、血小板値が100万を超えて固まりや すい状態が長く続いていることで至るところ トラブルが年齢的にも出ていると言われまし た。血をサラサラにする薬の継続と血圧がひ くくなる薬を中心とまでは言われました。 将来的に悪化した際の処置についても家族の 希望を尋ねられましたが、できるだけ回復 させてあげたいですが。ご教授お願いします