Q

くも膜下出血の術後の経過について

先日、身内がくも膜下出血で手術を経験いたしました。破裂時点でもうひとつ瑠があったため、その
もうひとつの方をクリップで留める手術をしました。
手術時のレベルは5という最悪のもので、
なんとか先日手術も終わり、3、4週間ほど経過したところです。※術後、レベル4くらいにまでは回復しました、とのことでした。
この手術の経過なのですが、この程度の状態だとどういった経過をたどるものが一般的なのでしょうか?
(病院では、まぁ様子をみましょうといわれることが
おおく、またその身内と私が住居がはなれているもの
ですから、病院で根掘り葉掘り聞ける状態では
ありません。)
現時点ではどうも身内は「術後の譫妄状態」なる状態がひどいようにも感じます。
また、視力が極端に落ちているようです。
付いている者の感触では、記憶が手術直後よりも
落ちてきてボケているようにさえ、感じるようです。
現時点では、半身が麻痺状態、動く半身もあまり
自分の思うようには動かない状態です。
一体どうなるのが普通なんでしょうか??
術後しばらくして、しかも脳に特段の損傷もない(術後しばらくしてのCT画像では白い影はないそうです。)のに、
目が見えなくなるとか、譫妄状態なる、精神的に普通でない状態が全く回復しない等の例はあるのでしょうか?
はっきりしないお話でわかりにくいかと思いますが、
全く現時点でどういった状態なのか、つかみかねて
いるのです。
よろしくお願いいたします。

質問者:檀華 さん

脳外専門医 先生
脳外科

脳外専門医 先生

先の先生の説明でもありましたが、くも膜下出血は救命できない可能性も高く、また救命できても、後遺症が多い疾患です。後遺症に関しては、まずは出血による脳の損傷例えば、それが右の動脈瘤で右の側頭葉が損傷されれば左半身麻痺、また動眼神経の近くであれば、眼を動かす障害がでます。それと、発症後一週間ぐらいから起こってくる脳血管攣縮による脳梗塞です。これも梗塞の場所によりいろいろな症状がでます。それから、1ヶ月以上たってからでも起こってくるものに、水頭症があります。これは、脳脊髄液という頭の中の水の循環が悪くなり頭に水がたまる状態です。(出血のため、水の排水溝がつまる)この症状はなにかボーっとする時間が長くなったり、寝てばかりするようになります。こちらは、手術をすることで良くなります。術後経過も含めてそろそろ先の見通しもある程度は分かる時期にきていると思いますので、遠慮なく主治医の先生にお尋ねしてはと思います。僕自信も患者さんの御家族に、今の時点である程度の予測を説明しますし、今の時点ではっきりしないものはある程度の見通しを説明するようにしています。もちろん分からないこともあり、それは今の時点では分からないと答えています。

檀華さん

ご返信ありがとうございます。
そろそろ経過予測が出来始める時期とのことですね。
あまり説明のうまくない先生なので、
付き添いの家族が理解できるかが不安ですが、
状況予測を待ってみたいと思います。
今は譫妄状態がちょっとひどいのが気になりますが。。
(※完全看護の病院なのに、騒ぐのがひどいからと
付き添いを求められているような譫妄状態なのです。)
なお、本日、何故目が見えないのかがわかりました。
眼球奥(眼底?)で出血しているそうです。
さらに手術になってしまうそうです。。譫妄が
ひどくならないか心配です。。。
脳の損傷が現時点ではどの程度か、はっきり聞いていないので、
今度主治医に聞くように家族に言っておこうと思います。
(※術後1週間のCT上では特に影もないと
言われていましたし、開頭時点では出血はかなり
あったが、損傷はないようだといわれました。
搬送が早かったのが幸いしたのではないかとのことです。そう思うと今の状況は腑に落ちないような気もするんですけど。。)
ありがとうございました。

SecondLife 先生
一般内科

SecondLife 先生

大変ご心配のことと思います。

片麻痺もともなっていることや視力障害もあり、レベル5で昏睡もあったはずで最も重症な状態です。手術も生命を助けるための脳圧を下げる目的もあったと思われます。

このような重症度の最も高い方では、主治医でもどこまで回復するかなど今後の経過については、もう少し経過をみないとお答えできないのだと思います。現在発症後どの位時間がたっているのか分かりませんが、救命できているのが奇跡的という場合もありえます。

今後の状態は、個人個人の状態によって大きく違いますから、主治医以外にはお答えできないでしょう。1日毎に助かるチャンスは大きくなりますので、ある程度予測の出来る状態になったとき、家族に詳しい説明があると思いますので、それをお待ちになるしかないのでは無いでしょうか。

檀華さん

ご返答ありがとうございます。
例として重症患者の例がなかなか無いので、
調べようもなくて、心細く思っていました。
術後1週間については主治医には、確かに奇跡的な
回復状態といえるといわれていました。
命の危険性については、そろそろそんなに問題ない
ようでICUからも出ております。
※倒れてから、もうそろそろ1ヶ月になります。
ただですね、、なんというのでしょうか、
術後の血管れんしゅくも落ち着いたはずなのに、
術後の譫妄がとれなかったり、どうも目が見えな
さそうだったりするのです。
なので、主治医としては身内の状態が答えられないことは承知したうえで、そういうことが過去例としてあるのか、、を知りたかったのです。
もともと主治医自体もあまり説明の上手な方ではないので、家族から聞き伝えだとさらに分かりにくいという部分もあるのですが。。
…やはり、質問内容が答えにくい質問ですね。。

SecondLife 先生

それだけひどい状態ですと、脳そのもののダメージもあると思われます。後頭葉と言って大脳の後部に視覚をつかさどっている所がありますが、そこが片方やられていれば、反対側の視力は失われます。譫妄については、高齢者では入院して、自分のいる場所が変わっただけでも譫妄を起こすこともあります。自宅へ帰るとなんでもなくなることもよく経験します。無論今回のクモ膜下出血の影響も否定は出来ないと思いますが。

檀華さん

返信ありがとうございます。
向かって左側を開頭して、瘤にクリップをしたので、
左半身が麻痺しており、手術の結果、右まぶたが
まだ閉じているので、両方の目が障害になっているのかはわかりませんが、、CT上に影はなくても
現象としては有り得るということですね。
譫妄については60才前ですので、高齢者ではないと
思うんですけど、、まぁ、治るかどうかやはり、
やってみないと分からない、一過性のものとは
いいにくい、ということですね。。。
最終的には、要は何があってもおかしくない状態、
ってことですよね。。。。
難しい。
ありがとうございます。

脳外専門医 先生
脳外科

脳外専門医 先生

重傷のくも膜下出血では頭蓋内圧が急速に上昇するため眼球の硝子体出血を合併します。これを上記のように言うのですが、これは硝子体切除術などの手術を行うことで、視力の回復が期待できます。また、集中治療室に長期間いたり、いろいろな点滴や治療のためのチューブなどで自由を拘束されるとICU syndrome
といって不穏状態となります。これは、元の環境に近い状態に近づくにつれて改善します。御家族の声かけも非常に有効です。

檀華さん

返信ありがとうございます。
手術をすると視力回復の余地があるとのことですね。
少し安心しました。
現時点では薬でなんとかならないものか、
やってみているようなのですが、手術になるほうが
確率的に高そうですね。。
(※1ヶ月前に手術したところなので、しばらくは
手術できないとのことで。。)
「術後の譫妄状態」については手術してから
しばらくして発生したもので、、手術直後からでは
ないところが私としては腑に落ちなかったんですけど、「ICU syndrome」なる症状もあるんですね。。。
最近、ICUから出て、やっとチューブ・点滴が取れてきたので、何とか落ち着くと良いのですが。。。
付き添いの者に声かけが有効であることを伝えておきたいと思います。
ありがとうございます。

檀華さん

いつも迅速な回答ありがとうございます。
昨日状況の確認をいたしまして、家族が気になっていることがございます。
現在、眼球の出血で眼が見えていない状態なのですが、そろそろご指摘いただいた、水頭症も発生しつつあるようです。
(※もともと出来ることが少ないので、発症の判断に困るような状態のようです。。。よって手術するかもわかりません)
脳外科の主治医は「眼の手術はリハビリに影響がないなら、水頭症の手術を優先して、目の手術は後にして欲しい」と、どうやらおっしゃっているようです。
また、「眼の手術については難しい手術なので、
見えるようにはならないかもしれない。。」などとも
おっしゃっているようです。
ところが、家族が最初に伺った眼科の医師は
「手術をすれば、元の視力程度には回復するのではないかと思います。」とさらっとおっしゃったといいます。
家族が聞いていると、眼科医師のことを、脳外科医師が信用していないように聞こえてしまうとのことです。
家族には、畑の違う医師なので見解が違うのだろう、仕方の無いことなのかもしれないよ、と申しておきました。
ただ、どちらを優先すべきなのか、医師も決めかねているようなのが気になります。
こういった場合、一般にはどちらを優先するのでしょうか?それとも両方手術してしまうのでしょうか?
どういったリスクがあって、何を優先すべきなのでしょうか??
参考までにご意見いただきたいと思います。

脳外専門医 先生

診察をしていませんのではっきりしたことは言えませんが、おそらくメールからの判断では、目の手術自体は出血した硝子体自体をきれいにする手術なのである程度は改善が見込めると思います。しかし、本当に改善しているかどうか、また術後問題が起こっていないかを確実に評価するには意識がはっきりしていないと
できないのではないかと思います。たとえば、視力検査は本人がしっかりしていて見える見えないを判断する必要がありますよね。だから、おそらく水頭症の手術をして、ある程度意識状態が改善してから眼の手術をと考えているのでは思います。遠慮なく主治医の先生、または眼科の先生にもお尋ねになられてはと思います。僕自信もそうですが、質問していただいてはじめて、御家族はこういう事を疑問にあるいは心配に思っていたんだなあと気づくことがありますので。

檀華さん

ご返信ありがとうございます。
難しいところですよね。。
今、当人はリハビリを行っているのですが、やはり
目が見えないことがとても気になるようですし、
元気もないみたいです。
その点を気にして主治医は目の手術をしてもいいけど。。という回答になったのかもしれません。
(このまま元気が無く、リハビリが進まないと
寝たきりになってしまうのでリハビリをする気を
起こさなくては、ときつく主治医に言われたそうです)
意識自体は家族に聞く限り、しっかりはしているようですが、ちょっとボケた感じというか、落ち着いてはきたものの、まだ譫妄状態が残っているのかもしれない、といった感じに見えるようです。
ちなみに、参考までにこちらの眼科の手術は難しい手術なのでしょうか?
また、この目の手術についてはしばらく様子見でも
直りにくくなったり、悪化したりしないのでしょうか?
今月中に様子を見にいってこようと思っています。。
そのときにでも、主治医に時間があればお話を聞いて
来たいとも思っています。
(ただ、、あまりスケジュールがあわないんですよね。忙しいご様子で)

脳外専門医 先生

詳しいことは専門外ですので同僚の眼科の先生に尋ねてみました。簡単に言うと出血した硝子体を取り除き、その代わりにきれいな水をいれる手術です。基本的には手術はいつ行っても治りやすさや症状の悪化などには影響しないそうです。まれに網膜剥離を合併することがありその検査などは必要とのことです。局所麻酔でだいたい1時間半ぐらいの手術とのことです。さらに詳しいことは担当の眼科の先生に遠慮なく尋ねてみてはと思います。事前に約束をすれば、スムーズにお会いできると思います。

檀華さん

専門外の質問に丁寧にお答えいただき、ありがとう
ございます!!
手術内容的には非常に難しいものというわけではなく、かといって
そう簡単でもない、といったところに見えますね。。。
ということは、担当の脳外科医師が眼科医師の腕を
信用してないとかそういうことではなさそうですね。
単に急がないなら今やらなくても、といった感じの
ようにも思われますね。
うーん。当人自身のためには早いほうがよさそうな感じな気がしますけど、当人の体を考えると、いい医者を余裕をもって探して、、、という方が良さそうな気もします。
…悩みどころです。
大変参考になりました。家族に医者の話に確実に着いていけている者がいないので、非常に助かりました。
いつもありがとうございます。
また、経過が変わりましたら、リハビリで今どの程度動けているのかも含め、ご報告したいと思います。

檀華さん

お世話になります。
状況が変わってきているようなので、
他の方はどうしているのかと思いまして、
投稿させていただきます。
単刀直入に申しまして、現時点で当人に
「リハビリする意欲がない」ことが現時点で問題になっているようです。
主治医がおっしゃるには
異例のことだけれど、脳自体に損傷はまったくない(CTでの影はない)ので、リハビリをもっと頑張らないと
このまま寝たきりになってしまうとのことです。
看護している家族が言うには
ただ、当人が多少妙なことを言うこともあるとのことで、脳が正常に機能していないのかもしれない、とも。。(これが主治医の正式な見解なのかは不明です)
状況としては目は見えないまま、眼科手術(術後の安静が必要とのこと)は見送りで、リハビリ優先になっているようです。水頭症は精密検査の結果、発生していないという診断になりました。
病状は左麻痺から、左半身が少し動くようになったくらいには回復したようです。歩くことはできません。車椅子には乗るようですが、すぐにやめてしまうそうです。

そこで。
くも膜下の方は多かれ少なかれ、リハビリが必要だと
思いますし、患者当人がめげてしまう場合もあるかと
思います。
そこを皆さん気を取り直して、頑張っているのだと
思うのですが、どういうことをして皆さん当人の
意欲を持っていったのでしょう?
現在の主治医は当人のリハビリの意欲の無いことを
付き添いの家族にきつくいい、家族のほうが
途方にくれているようなので、どうしようもなくて
困っています。
※付き添いにいる家族はもともと本人が医者に
かかっており、睡眠薬を常習しているような、精神的に
不安定な者なので、家族が不安定にならないかの方が
心配です。
好転して例があれば参考にしたいと思います。
よろしくお願いいたします。

脳外専門医 先生

左片麻痺があるとのことなので、その部分の脳の損傷はおそらくあると思います。その影響でも少し意欲低下があるかもしれません。一応、お薬でも脳の血流をよくしたり、意欲をださせるものもありますが、よく効くというわけにはいきません。ただ、眼がみえないことはリハビリと意欲にも影響すると思いますので状況がおちつき、眼が見えるようになればすこしは違うのかなとも思います。あとは、いろいろな家族やスタッフの声かけや車椅子に乗せたりしてできるだけベッドに寝させないことも良いと思います。

檀華さん

いつも丁寧なご返信、ありがとうございます。
付き添いの家族に症状を聞いた際にも
気になったのですが、
いただいたご回答をみて、やはり同じ事が
気になりましたので、まず、確認させて
いただきたいことがあります。
返答で質問ばかりしていて申し訳ありません。

>左片麻痺があるとのことなので、その部分の脳の損傷
>はおそらくあると思います。
とのことですが、
CTにて影が全くない、正常状態に見える脳であっても
脳の損傷が発生していることがあるということなの
でしょうか?

また
>左片麻痺があるとのことなので
とのことですが、確かに
当初、左半身は麻痺している状態でした。
看護婦さんにみてもらったら、やはりそのように
おっしゃいました。
しかし、現在では状況報告に書きましたとおり、
何とか多少は動いているようです。
それでもやはり、「左片麻痺」というのでしょうか?
いまいち、医学的な麻痺の定義が私にはわからないので、しっくりきません。。

以上、大変お手数をおかけして申し訳ないのですが、
ご回答いただければと思います。

脳外専門医 先生

麻痺の程度をあらわすのによく6段階(0から5)を良く用います。5はほとんどまひがない。4は重力とある程度の抵抗にさからって動かせる。3は抵抗がなければ重力にさからって動かせる。2は重力がなければ(例えば床の上に手をついていれば)動かせる。
1は筋肉の収縮がみられるだけ。0は筋肉の収縮もみられないです。かろうじて動かせるというのは麻痺があるということです。また、CT上影がなくても脳の損傷はありえます。今の医学で診断できない微少な損傷などの可能性も考えられますし、MRIで分かるような場合もあります。

檀華さん

ありがとうございます。
すっきり納得いきました!!
そういうことだったんですね。。
と、いうことは「麻痺」と言われても程度・尺度はある、ということですね。
「麻痺」と聞くと感覚もなくて、動かないのをイメージしてしまいますが、そうでもないんですね。。。

そうすると、状況が間違ってますね。。
すみません。。
右左全身、まともには現在動かない状態です。
左右を比べると明らかに左半身の麻痺が強い状態です。
右足は何とか動く程度、右手がある程度動く程度です。
出血個所が向かって左の視神経(?)あたりに
なっていたとかで、右まぶたも開きません。
(もしかすると、「脳が機能していない可能性がある」というのはCTで写らない程度の損傷が全体に
あるというようなことなのでしょうか、、?)
そんな感じです。そこに、「眼が見えない」が加わります。
脳外科の主治医は眼については、手術しても、もっと奥が悪いかもしれないので、回復が見込めないかもしれないとおっしゃっているそうです。
以上、状況訂正でした。

丁寧なご返信ありがとうございました。

今週あたり、当人の状態をみてきます。
いただいたアドバイスを心にとめて当人と話をしてみますが、譫妄状態がやはりひどく、精神安定剤がまだ
入っているようなので、なかなかその気になってくれないような気もしますけど、、、。
頑張ります!

檀華さん

いつも丁寧なご返信ありがとうございます。

主治医にも本人にも会い、話を聞いてきました。
主治医のお話を簡略すると要するには「珍しい」症例になるそうです。
CT(主治医曰く、解像度高めで比較的高性能)を
みてもMRI(MRA?)をみても脳に損傷はなく、
くも膜下の発症レベルが最悪だったことを
考慮に入れて、多少の障害が残るのはあるにしても、
ここまで重度の障害は説明がつかない、とのことです。
※水頭症も発症していません。
過去症例をうかがったところ、無くはないとのことですが、主治医の経験としては無い、とのことです。

そこで、症例を自分でも探して確認してみたいと
思ったりもするんですが、自分でも調べる手段は
あるのでしょうか?
かなり、調べ物にしては限定的な分野になると思うので、お勧めの図書館等あれば、教えていただきたいと思います。
(東京・神奈川圏であれば移動可能です)
また、主治医からはカテーテルをいれて、血管の調査を
したいとの申し出がありました。こちらはリスクが無くはないので、どうしようかとも思っています。
(本人がもともとカテーテルを血管に入れることに抵抗を感じていた様子でした。よって手術時には本人の意識がなく本人の了承が取れない状態だったので、カテーテルの検診は 省いてもらっていました。)

以上です。
わがままな質問ですが、よろしくお願いいたします。

脳外専門医 先生

症例報告は本という形ではおそらくないと思います。症例報告の文献ということになると思います。どれも医学文献ですが、日本脳神経外科学会がだしているNeurologia medico-chirurgicaやJournal of neurosurgery、Neurosurgeryなどでしょうか?
またインターネットで調べるならmedlineというので文献を調べることができますが、少し専門的な知識いります。すこし、症例を探すのは難しそうです。おそらく脳神経外科医でも同じようなような症例を文献的に確実に探し出すのはかなり困難だと思います。また、確認のカテーテルについては手術の経過、また今の脳の状態をきちんと把握するという意味でも受けておかれてほうが良いと考えます。

檀華さん

ご返信ありがとうございます。
症例を探すのはやはり、専門的な知識がないと
難しいとのことですね。。
もともと珍しい例だそうなので、確率は低そうですね。。主治医が忙しそうな方なので、
役に立ちそうなら、と思ったんですが。。。

カテーテルについては、当人含めて検討中です。
特に当人の配偶者が、MRAも取っているし、いまさら
カテーテルを入れたところで何がわかるのだ?
と、検査内容自体を疑問視しております。
カテーテルを入れて、血管の状態を見たいと主治医は
おっしゃったので、
造影剤を入れて血管の確認をするのだと私は単純に思ったのですが、当人の配偶者はMRAであれだけきれいに写るのにこの上、他に何が必要あるんだ、カテーテルを入れて何がわかる、といった感じです。どうもカテーテルを入れて、の検査のイメージが私と当人の配偶者とでは違うようです。そんなものなのかもしれません。

難しいですね。。多少のリスクを伴う検査にはなるので。。。

ご意見ありがとうございます。

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