Q

大腸カルチノイドについて

お尋ねします。私の妻ですが年齢は43歳です。
癌ではないですが大腸カルチノイドと診断されました。粘膜下腫瘍と聞きましたが、肛門から4センチ位のところに腫瘍がありました。危険因子として1cm以上・陥凹がある・固有筋層に入り込んでる。どれかひとつでも満たす場合は転移の可能性が高いと聞きました。妻の場合は、1cm以上・陥凹がある2つ持っておりしかも陥凹が深い。超音波内視鏡で見る限りは、固有筋層には入ってなさそうとの内科での診断でした。お願いしている病院ではサンプル数は116サンプルしかないそうですが、そのデーターでは3割以上の転移の可能性があるとのこと。CT検査では直腸周りやおなかの中のリンパ線及び肝臓への転移は見られないけれども5ミリ以下の小さなものは画像では捉えられないので、腸の壁と一緒にリンパ腺を一緒にとるのが一番確実な治療法との話しがありました。(MRIやペットで細かい転移を確認することは可能だがペットまでやっても確実にわかるものではないとの発言と設備を持っているところは限られるため現状ではやらなくてもいいとの判断。)その場合肛門に近いため人工肛門になる可能性がかなり高いとの内科での診断でした。
さすがに人工肛門には家内も抵抗があり、内科での摘出ではなく外科手術にて腫瘍を取り除き病理検査の結果により2回目の手術をすべきか判断することにしました。外科の先生にリンパ腺を同時に取る時には人工肛門の可能性が高いかと聞くと、やり方はいろいろあるのでそんなことはないとの発言。内科の先生と外科の先生のコメントが大幅にニュアンスが違っていました。
12月に手術を終え、外科手術の結果ではサイズは12mm×15mm 高さ7mmです。肛門を広げて機械を使って2回で取れたそうです。機械で取れなかった場合は手による切除の予定でしたが機械で取れたそうです。現在は、病理検査の結果待ちで通常の生活をています。現在の病院での内科・外科のどちらも部長の先生ですが、インフォームドコンセントの内容が違っていることと、病院の体質に対して不信感を持っており、病理検査の結果により2回目の手術をするしないのどちらになろうともセカンドオピニオンにて病院を変えてみようと考えています。
質問は3点です。
1.上述した内容ではデーターとして不十分かもしれませんが、3割の確率での転移の可能性の判断が全国的にはどうなのか。又、診断内容に対してコメントがあればいただきたいと思います。
2.人工肛門はいやがっているのでやらしたくないのですが、病理検査の結果がどちらであったとしても再検査を含めてカルチノイドの権威の先生をご紹介頂ければ診断をお願いしたいと思います。愛媛県松山市在住ですので県内であれば有難いですが、全国で権威の先生がわかれば場所にはこだわりません。
3.セカンドオピニオンの場合、現在受診の病院から家内のデータをいただかなければなりませんが、データをきっちり提出して頂くにはどうすればいいのでしょうか。
以上宜しくお願い致します。

質問者:HS0714 さん

三十路のしがない勤務医 先生
消化器科

三十路のしがない勤務医 先生

まず、どちらかと言えば「稀」な腫瘍に該当しますので116症例の集積があるというのはかなりの専門施設になると思われます。
(もしかして松山市堀之内の大病院ではないかと思うのですが)
一般にカルチノイドの場合(その形態にものよるのですが)、1cmまでなら局所切除(内視鏡的切除でいわゆる内科領域)、2cm超えれば癌に準じたリンパ節郭清を伴う根治術を選択するだろうと思います。
今回のような1〜2cmのものについては、リンパ節転移率が17〜28%とされ、切除範囲・治療法は議論あるところになるのですが、多くは癌の局在と機能温存を考慮した外科切除となります。
したがって経肛門的にまず大きく切除され、その後の診断にてリンパ節郭清含む根治術を追加するという方法は「標準的な流れ」ではないかと思われます。
内科と外科から聞かれたコメントのニュアンスが違っているとのことですが、文面から察しますに実質的にはそう大きな差は恐らくなかったのではないかと思われます。
(人工肛門に対して不安の強い方(家族)では、同じ内容をご説明しても「受けとられ方」が違ってくるのも最もだと思うのですが)
セカンドオピニオンを求められるのは結構だと思いますが、直腸カルチノイドは一般に予後良好とされても、5年10年長期経過してからの再発がありますのでやはりかかりやすい専門病院で継続診療されるのが良いでしょう。
心境的に迷いがおありかもしれませんが、現在の病院での継続治療が最善と思われます。

HS0714さん

有難うございました。
病例が多いほうだと聞いてひとつ安心しました。
アドバイスも含めて有難うございます。

tora 先生
一般内科

tora 先生

非常にマネージメントに迷うケースだと思います。より安全な方法をとるべきか、より機能温存と目指すべきか、その二者択一という事になってしまいますね。
お聞きになっておられるように確率でしかお話ができません。これからお聞きになられる病理学的所見によって、転移の可能性を推察していくのですが、これも確率でしかお話ができないものです。より転移を示す病理学的な所見があれば、それは手術の選択が必要でしょう。ただ、それが10%とか、30%とかいった時に、どうするべきかの選択はどんなエキスパートをもってしても困難なものがあります。特に若い患者さんの場合は機能を残したくなる(医師サイド、患者サイド両方とも)ところがあります。
手術を追加しないで、無再発が一番happyなパターンですが・・・。手術をされて、人工肛門で悩まれるパターンや手術をしても再発されるパターン。あるいは、手術をしないで再発されるパターン。どこに入っていくかを今ある確率の情報だけで、言い当てる事は不可能です。
文面を見せていただくと非常に細かに説明を受けて折られるようですし、非常によく理解もなさっているようです。病理学的所見(最終的な大きさの判断、切除段端の距離、周囲への浸潤傾向や細胞分裂の程度など)をしっかり説明を受けられて、ご本人の意見を最も尊重して、今後の方針を決められる事が大事だと思います。

HS0714さん

親身になって相談にのって頂いていることが文面より感じ取られます。有難く思います。感謝します。出来るだけ細かく病理診断内容を確認しようと思います。難しい判断であることは十分わかりました。
確かに人工肛門までの再手術をしても転移の危険性がないとはいえないことは聞いています。身内のことですが、冷静に判断をしていきたいと思いますし、本人の意思も尊重していきます。本当に有難うございます。

腫瘍外科医 先生
一般外科

腫瘍外科医 先生

お若いので心配されておられると思います。
1-2cmのカルチノイド腫瘍とのことですが、直腸のカルチノイドは他の部位のカルチノイドよりも転移の可能性が若干高くこれぐらいの大きさでも約30%程度の転移の可能性があると思われます。先日切除された物の病理によって(腫瘍の分化度、細胞分裂の程度、壊死の有無)ある程度転移しやすい物であるか見当はつきますが、最終的には今後経過を見て行くしかないと思われます。
手術につきましては、腫瘍が固有筋層を越えているのであればやはり直腸とその周りのリンパ節を取る手術が必要です。人工肛門については腫瘍と肛門括約筋の距離によりますが、4cmはかなり近いと思われます。いずれにしても診察、及び注腸検査等の所見が無いとはっきりとお答え出来ません。
私自身は国内のカルチノイドの権威の先生は存じ上げておりません。
セカンドオピニオンを受けられるのでしたらその旨はっきりと主治医の先生に申し出られると良いと思われます。
伺っております限りでは標準的な良い治療を受けておられると思います。

HS0714さん

有難うございます。まもなく病理検査の結果を聞きに家内と一緒に病院に参ります。結果をしっかりと聞いてこようと思いますが、確認をするポイントをお教えいただければ有難く思います。よろしくお願い致します。

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