Q

検査入院の必要性について

2型歴9年目のポー助と言います。宜しくお願いします。
現在ノボラピッド30MIXを朝14単位、夕食前9単位を注射しております。BMIも平均以下で体脂肪も11%と平均以下で肥満もありません。私は去年の3月からインシュリン療法に切り替わったのですが、それまでオイグルコンとベイスンを8年間飲み続けて来ており全く効かなく成って、今の総合病院へ変わりアマリールとベイスンを共用してもそれでもダメでしたので、外来でのインシュリン療法の指導の元、入院せずしてインシュリン療法をご指導戴き現在に至っております。導入当初のHblA1cは11%に近かったのですが、助々に下がり5.8%迄の正常値迄行ったものの現在は7.3%と精神的に弛んで来たのか?あまり良いコントロールでは無くなって来ました。
常々主治医の先生が言われておりました糖尿病学会の発表している合併症の指数が6.5%の基準が最もふさわしいとのご判断を戴き日々それを目指して日々コントロールを目指しております。他でも無いのですが、入院せずして外来での判断でインシュリン療法を指導戴いたのは仕事の都合上どうしても休みが取れない状況が有って私の強い要望も有りましてそうして戴いた経緯があるのです。9月位に入院出来る時間が取れそうに成りますので、尿中CPR値検査とグルカゴン負荷テストをして戴こうか?どうしようか?思案中で有ります。以前、主治医の先生にGAD抗体の検査の必要性を聞いた所『1型か2型を判断する検査で有るので、私の場合は2型なので陰性の結果に成るのは間違いなく無意味な検査に成るよ』と言われましたので、そのままに成っております。とどのつまりこのまま検査入院をせずして、今までとうりのノボラピ30MIXの処方のままでいいのか?
少し疑問を感じ初めておりますので、検査の必要性とこの今の処方のままのノボラピ30MIXでいいのか?ご意見を戴けないでしょうか?

質問者:ポー助 さん

なごみの医師 糖尿病内科 先生
糖尿病科

なごみの医師 糖尿病内科 先生

ポー助さんは50歳以上の方ですか?また、オイグルコン、ベイスンを飲み始めた頃の血糖コントロールは良かったのでしょうか?家族歴はありますか?50歳以下であれば遺伝子異常型糖尿病の可能性も否定できません。現在のインスリン分泌量を調べることは現在にいたった原因解明および今後の治療方針決定には有用です。グルカゴン負荷は必ずしも必要ではないですが、蓄尿で1日CPR値を調べること、および血糖の日内変動をみることで、現在の治療法でよいか、それとも他のインスリン療法がよいか判断できます。結局、内服薬が効かなくなってインスリンを導入されたのか、それとも別の要因で徐々にインスリン分泌が減っていったのか・・?後者の場合、GAD抗体を調べることは有用です。2型のかたでも、途中でGAD陽性になる事があります。また、入院についてですが、糖尿病教育入院を一度も受けた事が無いのであれば、自己教育という意味でも入院をお勧めします。ただし、この場合は教育カリキュラムがしっかりしてるところでの入院をお勧めします。

ポー助さん

>ポー助さんは50歳以上の方ですか?また、オイグルコ
>ン、ベイスンを飲み始めた頃の血糖コントロールは良か>ったのでしょうか?家族歴はありますか?50歳以下であれ>ば遺伝子異常型糖尿病の可能性も否定できません。

鋭いご指摘有り難う御座います。私は来月43歳に成ります。先生のご指摘どうり亡父は1型で27歳発症で59歳で20年前死去しております。死因は心筋梗塞です。大正15年生まれですから、生きれおれば79歳に成ります。慢性的に高脂血症を指摘されていたのを覚えております。又、7歳上の兄50歳も現在2型のDMで経口薬を服用しておりますが、私と決定的に違うのが全く飲酒しないので病態は私よりはあまり進んでいないと思われます。ですから遺伝子異常だけではなくて習慣による乱れの方が正しい解釈と認識しておりました。

>内服薬が効かなくなってインスリンを導入されたのか、>それとも別の要因で徐々にインスリン分泌が減っていっ>たのか・・?後者の場合、GAD抗体を調べることは有用で>す。2型のかたでも、途中でGAD陽性になる事がありま
>す。

内服薬が効かなく成ってインスリン導入に成りました。
この別の要因を入院する事によって判断する事が可能なのでしょうか?それはどんな検査なのでしょうか?

tora 先生
一般内科

tora 先生

「2型なので陰性の結果になるのは間違いなく・・・」の意見には賛成しかねます。一般論ですが、どうみても高度肥満の2型とおぼしき患者さんでも、診断初期に抗GAD抗体は見ておきたいと思います。その値だけで治療法を決める訳ではありませんが、重要な情報です。
インスリンをはじめられてからの体重の変化はいかがですか?
かなりしっかり糖尿病の事を理解されているようですので、食事療法も問題ないとお察ししますが、食べ過ぎに対してのインスリンで体重増加をきたしていないかどうかが、最も簡単な指標になるでしょう。
後は、別板でもネタになってますが、血糖の一日の変動をしっかりつかむ事が大事でしょう。仮に2型として、30mix2回うちならば、各食前と食後のピークの値を調べたいですね。毎日早朝空腹時を調べたりするよりは、一週間に一回でも一日の変動がわかる方が情報が多いと思います。

ポー助さん

>食事療法も問題ないとお察ししますが、食べ過ぎに対し>てのインスリンで体重増加をきたしていないかどうか
>が、最も簡単な指標になるでしょう。

体重に関しては2�増えましたが、コントロールが良くなって吸収されるように成り増えたのではと思っているのですがどうでしょうか?体重増加は身長180�で体重68�で現在70�ですから未だそれでも平均値よりも少しだけ痩せております。

ryre 先生
一般内科

ryre 先生

自分の糖尿病の状態をしっかりと把握されているようで何よりです。
意識の高さが、コントロールの上で一番重要なファクターのひとつであると思います。

仕事と入院の兼ね合い。
働き盛りの方では、良くきくはなしで、われわれも頭を悩ます部分ではあります。
医療従事者からすれば、「入院して、合併症を把握したい」というのは切実な思いですが、実際に検査入院となると、会社側から(なんで病気もしていない=元気なのに入院なんだ?)という意見と衝突し、その部分に関しては、あらゆる分野でお互いが未熟であると考えられ、現実には困難です。たとえば月一回の外来でしたら、採血したあとに診察までの時間に、頚動脈エコーや、眼科受診などの検査を入れるなどの工夫をしております。
是非、主治医の先生と相談してみてください。

Traiten 先生
膠原病科

Traiten 先生

糖尿病専門で診ている診療科であれば、どこでも1週間程度の検査と教育目的で入院を勧めると思います。特に検査では、インスリン分泌量だけでなく、合併症の検査が重要です。網膜症・腎症・神経障害や大血管障害などすべてを外来で調べるのは通院も大変です。ちなみに、尿中CPRは家で24時間の蓄尿が可能であれば外来で可能ですし、グルカゴン負荷テストも6分で終わりますので、当然外来で可能です。正直、外来担当医が忙しい外来でこれらすべての検査をオーダーするのは時間がかかり大変だということもあります。とどのつまりは、糖尿病の知識が十分で合併症検索が終わっていれば外来で治療を続けることも可能と思います。担当医と十分話し合ってみて下さい。

ポー助さん

有り難う御座いました。

いち内科医 先生
消化器内科

いち内科医 先生

まず
1 GAD抗体のチェックについてです。現在、インスリン抵抗性とインスリン分泌の低下が疑われます。2型糖尿病に何らかの免疫面からの影響が加わることは十分にありますから、GADをはじめとした自己抗体のチェックは無駄ではないと思います。

2 入院することで、詳細な血糖の日内変動がわかり、どの時間帯のインスリンを増減したらよいかわかります。また、蓄尿することで尿中CPR検査も行えます。さらに、インスリンの量を調整したことによる結果に対してすぐに再調整が行なえるというメリットもあります。合併症チェックも含めて、入院は必要かもしれません。

ポー助さん

>インスリン抵抗性とインスリン分泌の低下が疑われます

早いご解答有り難う御座います。インスリン抵抗性に関してはこの総コレステロールが224Hで中性脂肪が29でHDLが137でLDLが81となっております。インスリン抵抗性はどの数値で判断するのかが、未だ理解しておりませんのですがこの数値から判断すればよいのでしょうか?更に加えて分泌の低下が有るので今のHbLA1cが上昇したとの判断で宜しいのですね。

いち内科医 先生

インスリン抵抗性の計算は、
HOMA-R=IRI(μU/ml) x 空腹時血糖(mg/dl) ÷405で求めます。
IRIは早朝空腹時の血中インスリン値になります。
この HOMA-Rが1.6以下なら正常。2.5以上の場合にインスリン抵抗性があると判断します。

tora 先生
一般内科

tora 先生

前出の先生の指摘と同様に、私の勤め先でも、ゆっくり時間がとれる方に2週間の学習・精密検査・治療法決定の入院と、3日間の合併症や糖尿病の病態をつかむための入院コースを設けています。
お叱りになる方もおられるかもしれませんが・・・。医師も人間ですので、やはり入院していただくと、忙しい外来でバタバタ物を考えるより、病棟でゆっくりと物が考えられて、ストラテジーを考えやすい部分もあります。糖尿病は全身をとらえないといけない病気ですので、その全身の情報がいっきに捉えられると、非常に治療しやすいなあと思う所があるのは間違いないです。

いち内科医 先生
消化器内科

いち内科医 先生

インスリンの量についてですがMIXとはいえ昼食前後の血糖はいかがでしょうか?純ラピッド3回うちに場合によっては眠前に持続型を加えるか、朝夕の持続型2回うちに昼のラピッドを加えるといった方法をとることが多いです。しかし、あくまでも1人1人の日内変動に合わせるのがベストですから、まずは日内変動をチェックする7回法、もしくは4回法を実施してはいかがでしょうか?

ポー助さん

>日内変動をチェックする7回法、もしくは4回法を実施し>てはいかがでしょうか?
SMBG管理の事で解釈すれば宜しいのでしょうか?
7回と4回の何時に?測定すればいいのでしょうか?

大阪 認定内科医 先生
消化器科

大阪 認定内科医 先生

出来るなら検査入院は一度しておいたらどうですか?一日がかりで行う検査もあるし、抗GAD抗体も念のためとっておいて損はないですよ。あとは入院食でカロリーコントロールの指導を受けるといいですよ。

ポー助さん

前向きに検討させて戴きます。有り難う御座いました。

大阪 認定内科医 先生
消化器科

大阪 認定内科医 先生

入院食を摂りながら、随時血糖をはかりベストの状態で今のインスリンでいいのかどうか見てもらうといいと思います。

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