Q

治療方針に異議がある時は?

看護師です。30R製剤を好む医師がいます。当然コントロールはできていません。HbA1Cは10%以上、入院しても下がらず、少し増やすと低血糖になっていました。患者さんはいいコントロールを希望しています。以前は速攻型を3回を打っていましたから、4回でもインスリンをするといっています。でも、生活が悪いとインスリンの変更の意志はありません。入院しても下がらなかったのに食事に問題があると言うのでしょうか?看護師としてどのように医師にアプローチしたらいいでしょうか?以前は7%前後でコントロールできていた事からひょっとしてSPIDDMでは?とも思っています。

質問者:愛犬ゲンキ さん

膵臓を守る会会長 先生
糖尿病科

膵臓を守る会会長 先生

HbA1cしかデータがありませんのでよく分かりませんがSPIDDMの可能性も十分にあるとは思います.文面から判断すると,患者様には血糖改善の強い意志があるにもかかわらず,30Rでの治療に医師が固執しているように思えます.入院しても血糖が下がらずというのは入院治療をしてもHbA1cが10%以上から改善しなかったと考えて良いのでしょうか.もしそうであるとするならば,インスリン治療を見直すべきであろうと思います.しかしその前に患者さんの生活パターンや摂食内容など生活面の聞き取りを看護師側で十分に検討してみる事が大事です.いわゆる看護外来としての指導を積極的に行って,問題点を正確に把握することです.もし是正可能な問題があれば,インスリン治療を見直す前に看護師が介入する.それらをやらずにインスリン治療だけを見直したとしてもなかなか十分な結果は得られないかもしれません.もしこれらのことをやられたにもかかわらず血糖値が改善しないという事でしたら申し訳ございません.前述のようなアプローチをしているにも関わらずインスリン治療を切り替えず,「生活が悪い」と断言される主治医に対するアプローチは,とにかく疑問を投げかけ続けるしか無いように思います.聞き取りをしても食事療法上の問題はそれほど見あたらない,患者さんも一生懸命努力されていると看護指導の結果を報告し続け,インスリン治療を再考させる方向に持っていくしか方法は無いように思います.私でしたらランタスを含めた強化療法を選択すると思います.
しかし最後に一言だけ,1型糖尿病にしても30R主体でのインスリン治療を行ったとしても,ある程度食事療法ができていればHbA1c10%以上にはならないように思えます.看護指導は良いですよ.医師の前よりは患者さんが素直にいろいろ話してくれます.3分診療の中では聴取不可能な情報がたくさん得られます.

hero2005 先生
全科

hero2005 先生

よく勉強されている看護師や患者さまが、不勉強な医師より知識量が多いこともしばしばです。患者が医師で主治医より、病気に詳しい場合があります。「聞く耳をもたず、治療方針を聞かれるとすぐ、いきり立つ医師」も世の中にいないわけではありません。あなたの勤務されているところでは、定期的な症例検討会や勉強会をスタッフで行われているのでしょうか?また、患者さまの意見ややコメディカルの提言を聞いてくださる医師でしょうか?それにより、アプローチの仕方は変わってきます。理想の形は、やはり、勉強会のかたちで忌憚なく症例検討ができるようになるのが一番ではないでしょうか?そのことが、治療における医師を含めてすべてのスタッフの意思統一と患者さまへの貢献になると思います。スタッフ間で治療に疑念が生じたままで、そのことが患者様に伝わると患者さまは「途方にくれて」しまいます。異なる見方や意見があるのが、診療の質を向上するには必須のことですが、実際に治療を行う上では、統一した治療方針と、個々の症例での検討を重ね、スタッフ間の意志の統一が重要です。もし、勉強会が定期的に行われていないなら、その開催を提案されませんか。このままでは、そのうち、勤務が辛くなり辞めたくなってしまいそうで心配です。よい方向に向かうように、がんばってください。

愛犬ゲンキさん

昨日受診にみえました。患者さんはSMBGを続けられています。失敗しながらも。以前は1月ともたなかったのですが頑張ってみえました。朝の血糖値が110〜200mg/dlと変動しながらも高く、医師からも多少増やしてもと言われていたのでご自分で1単位増やしていました。受診時の昼前の血糖値は78mg/dlと改善していた事と2回で上手くいけばそれにこした事はないと言われていたので、少し様子みてみます。SMBGは初心者なので生活との意味づけを行い自分で判断できるように支援しながら、低血糖の対応についても確認していきます。HbA1Cは8.6%とまだまだですが改善していました。以上報告させていただきます。

鈴木敦詞 先生
内分泌内科

鈴木敦詞 先生

4回注射法が受け入れ可能な そのような患者様にはおそらく超持効型インスリン ランタス一回と 超速効型インスリン(ヒューマログかノボラピッド)三回がよくコントロールできる確率は高いと思います。(1型2型にかぎらず)
ただ生活習慣で改善できる点があるかの評価をチームする必要はあります。
医師に対して最も良いのは患者様から4回うちを提案していただくことです。それを意味もなく 邪険にするようならば医師としての良心にかけると思います。主治医の変更をされても良いと思います。

愛犬ゲンキさん

先生方お忙しい中助言ありがとうございました。
医師へのアプローチは、私だけではなく看護外来の別の看護師も入院中の看護師も行なっています。患者も医師に言っているものの、糖尿病は食べすぎという偏見があるようで相手にしていないところがあります。強化療法は危険??と言う始末で、この医師が若ければ上司に相談も出来るが部長という立場、最後の手段として糖尿病を専門としている医師に交代をお願いしても、上下関係があり受け入れてもらえません。別の医師ですがSPIDDMとわからず30Rのインスリンを増量し重症低血糖を起こした患者さんがいます。これ以上辛い患者さんに会いたくありません。とりあえず、明日外来にみえます。患者さんとよく話をしてこれからの事を考え、提案してみます。

たうたうさん

28年目の1型患者にして精神科医です。
(まだm3の登録が済んでいないので患者IDです)

医師のアプローチだけでは医療は不十分なものです。
よく患者さんのつらさを聞いてあげてくださいね。

あと、うちの科でよくやっていることですが、
もしほかに「聞く耳のある」Dr.がいるのであれば、
そちらのDr.のほうに外来を誘導してしまう、
という手もありませんか?

愛犬ゲンキさん

もしも、また見ていただけたならば教えて下さい。
1型の患者さんとして、精神科のDrとして、患者さんに掛けたい一言と禁句って何でしょうか。たとえば「やればできるじゃない」って言葉。何気ない一言が、すごく患者さんを元気付ける事もあれば傷つける事もあるって思います。
あと、他の医師への誘導は、以前別の患者でやっちゃいました。インスリン導入してもHbA1C10%から下がる気配なく、聞きたい事も聞けんって患者さんが困っていたので、ご主人と同じ医師へ交替して、今はHbA1Cは6%前半です。

たうたうさん

愛犬ゲンキさん、こんにちわ〜
�、�は患者としての言葉、
�、�は精神科医としての言葉です。長文すみません。

�特に1型の場合は人によりですが2型と一緒にされるのを嫌がる人は多いので、
まずその辺が1つじゃないでしょうか。

�また、努力でよくならない場合、また努力したくてもできない場合、
頭ごなしに「自己管理」のことを言われると嫌ですね^^;

�あと、患者さんを特別扱いしないこと。
あなたならできる、そういう言葉はダメだと思います。
(医学生時代この主治医の言葉により、精神的に追い詰められいろいろ起こりました…)
結局知識豊富な1型患者といえども弱い立場です。
出来るときも出来ないときもある。そういう、
ケセラセラのせりふがいいのではないでしょうか。

�それから、「インスリンを打っていれば人と一緒」
大きな誤解です。無理をさせ、追い詰めるせりふです。
この言葉は患者さんを追い詰めます。
基礎体力は格段に落ちますし、感情の起伏も激しくなります。
やはり、病気と仲良くすればいい、
そしてその人の限界を一緒に考えてあげるスタンスが、
この病気の人には必要だと思います。

私が精神科にいるのは、1型糖尿病と仲良くするためでしたが、
意外とこの居場所に魅力を感じてやってきています^^。

それではまた〜〜

たうたうさん

文字化けのため以下に訂正です
上2つが患者として
下2つが精神科医師として
です。すみません…

誘導、今後もがんばってくださいね^^v〜

愛犬ゲンキさん

一般内科の医師が「食べ過ぎや」「もっとやせやな」「サボってへんか」・・・そばにいる私の方が傷ついてしまいます。あと「期待しています」とか「やればできる」とか無理を強いてるなーって思います。
私が最近よく言うのは「無理していませんか」「辛くないですか」「そんなときもありますよ」「いいじゃないですかたまには」。そうすると「まだまだ平気です余裕あります」「インスリンした今のが楽です」「今はそんな時かもしれませんね」といった方もいました。簡単に励ます事だけは絶対にしないでおこうって思っています。でも、先のような医師の言葉に遠くない言葉を言ってしまったって反省することも・・・
昨日は当直で返事が遅れました。ありがとうございました。

たうたうさん

実は、IDDMのコミュニテイブログ(非公開、一部公開)やっていまして、
そのうちの公開記事で、このような問題について取り上げました。
もしよろしかったら、ご一読、いただければ…
ブログの一部ですので、コメントやTBが今後付く可能性もあります。
よろしくお願いします。
http://iddmhosp.exblog.jp/698730/
powerd by ’IDDMホスピタル’

いち内科医 先生
消化器内科

いち内科医 先生

医師にアドバイスしたくてもしにくいですよね。その場合はその医師よりも上級の医師に相談してみては?さりげなく上級の医師に相談して、その医師からアドバイスしてもらうようにしてはいかがでしょうか?その医師の立場も、何より患者さんを守ることにもつながると思います。ぜひ、積極的な行動を期待しています!

大阪 認定内科医 先生
消化器科

大阪 認定内科医 先生

30Rではコントロールが難しいようですね。おそらくRの必要量が足りなく、Nが過剰になっているため容易に低血糖をおこすのでしょう。ですので、以前のようにRの4回うちでまずはコントロールを測った方がいいでしょう。一旦コントロールが付けばR、30Rの併用に持ち込むことも可能になるかと思います。

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