Q

CSIIの指導について

私の生活に適した指示を受けたいのですが、どんな項目を医師に報告すれば良いですか?

質問者:minimani さん

秋山 森之進 先生
一般内科

秋山 森之進 先生

確かにランタスの登場で,CSIIの絶対的な優位は怪しくなりました。しかし基礎分泌を「安定して」供給でき,糖代謝が大きく変化した時でも「リアルタイムに」基礎分泌を変化・対応できるのは,やはりCSIIしかありません。特に1型が悪化・発症した場合の,寛解までの日数・達成率などはCSIIがはっきり上です。私は現時点での最高のインスリン療法はやはりCSIIだと思います。

日常の管理やシックデイ・ルールを除けば,CSIIだからと言って特別なことはありません。ただしCSIIの威力は,基礎分泌と追加分泌が厳格に決められて初めて発揮されるのです。だからそのための情報を主治医に報告しましょう。

食事はそれぞれの食べる時間と配分を。運動・入浴はどの時間帯にどんな種類をどのくらいするのか。体重も定期的に測って記録します。これらに大きな変化があれば必ず報告して下さい。あなた自身も,おかしな血糖値が出た時,食事・運動で説明できないか毎回考えるようにしてみましょう。考えるクセをつけると,どんな食事・運動をしたらどのくらいの血糖になるか次第に見当がつくようになります。すると血糖が安定しやすくなります。

血糖は食前・食後それぞれの値が欲しいのですが,保険上の制約があるし指も痛くなるので,食前のみ測る日と食後のみ計る日を作りましょう。低過ぎる値・高過ぎる値が出た時は印をつけておき,食事・運動などで説明できる場合は余白に簡単に書いておきます。心当たりがないおかしな値が頻繁に出る時は主治医の腕の見せ所です。糖代謝・インスリンの血行動態を読む実力がある主治医ならば,きっとあなたの血糖を安定させてくれるでしょう。

CSIIはとても優れた治療手段ですし,それを導入・指導できる医師も限られています。主治医を信頼してがんばって下さい。

minimaniさん

アドバイスをありがとうございます。
医師の指導力も大きく反映するということでしょうか?
私がこれを見極めるためには、どのような方法がありますか?

現在報告している項目は、起床時間、毎食前の血糖値、炭水化物摂取量、食前追加のインスリン量(間食を含む)、チューブ交換時間、就寝時間です。10日に1度程度毎食後2時間の血糖値も測定します。

現在良いコントロールを取るためには、毎食前のスライディングが大きく影響しています。食事を抜くと朝は上がっていきますし、夕方は低めに推移します。そのため、食事を抜く時は一時的にベースを変更して0.1単位ほど上下させていましたがうまく調節できないため、あきらめているような状況です。

食事に依存してコントロールする方法を改善することと、生活の変化(時間や活動量の)に合わせてベースが調節できるようになることが目標です。この目標を達成するために、上記の報告項目以外で必要な項目がありましたら、どうかアドバイスをお願いいたします。

秋山 森之進 先生

すばらしい機種をお使いですね。その性能をぜひ発揮させたいものです。CSIIの最大の長所は,基礎分泌を変幻自在にあやつれることです。その長所をいかさなければ,ランタスを使う方に軍配が上がってしまいます。

報告されている項目は,運動の時間と量が加われば十分だと思いますが,間食を摂っている理由は何ですか?以前は間食・補食を指導するのが一般的でしたが,最近ではそれはしないのが主流になりつつあります。食事量を分散させるため?単に空腹だから?低血糖になりやすいので予防的に摂っている?

基礎分泌をスライディングで変えているのですか。0.1単位というのは1時間当り,ですよね?それだとまる1日でも2.4単位程度しかなく,本当に血糖が乱れたらとても足りないでしょう。具体的な数字がないので細かいことまでは判断できませんが,「食事を抜くと朝は上がっていき…」の部分が特徴的です。

これは朝食時間帯の基礎分泌が明らかに不足しているということです。1.レギュラーインスリンを使っているので吸収率が悪くなって血糖が上がる,2.運動の影響や夕食時のbolusが多めのため夜間血糖が低めになってしまい,それを避けようと基礎分泌を必要以上に下げてしまっている,3.基礎分泌が元々不足していたのに増量せず,朝のbolusで対処してしまっていた,4.インスリン拮抗ホルモンの日内変動が大きいので昼過ぎくらいまでは血糖が下がり難い,などが考えられます。

1.なら超速効型に変えましょう。2.は夕食後と就寝時の血糖(1,2回だけ午前3時頃に目覚ましをかけて血糖を測ると確認できます)を見れば推定できます。この場合は運動量を安定させた上で,夕のbolusを下げてbasalを増やせば決着します。3.もbasalを上げて朝のbolusを減らします。4.は拮抗ホルモンの日内変動を測ったり,午前と午後にインスリン感受性試験をすれば確定でき,それに合わせてbasalをプログラミングすればOKになります。

血糖コントロールの第1歩は空腹時血糖の制御であり,基礎分泌の設定はその根本です。上の1から4を確認するだけでもめんどうでしょうが,基礎分泌を正しく決めたら後はそれほど難しくありません。がんばりましょう。

minimaniさん

アドバイスをありがとうございます。

>基礎分泌を変幻自在にあやつれる
正に私が求めていることです!そのためにはまず基礎分泌の正しい設定が必要なのですね。報告項目には運動の時間と量(私はスポーツはしないので、仕事や日常生活上の活動量になりますが。)を追加してみます。

>間食の理由
注射の時は昼食から夕食までをつなぐために1単位の捕食を摂って2単位のLを打っていましたが、現在の間食は治療のためではなくて単なる「おやつ」です。友達とケーキを食べたとか、食事以外で何かを食べた時の報告です。

>スライディング
言葉足らずですみません。ベースをスライディングしているのではなく、食前のボーラスを0.1刻みでスライディングします。食事の炭水化物含量に対する基本のボーラス量がありますが、スライディングの量は目標血糖値とその時の血糖値を合わせて計算するため0.1刻みになります。高い時は+、低い時は−します。注射の時は1単位刻みのスライディングだったので炭水化物含量の把握を間違えた時などは影響が大きかったのですが、現在は揺れ幅が少なくなりました。

>朝の基礎分泌
可能性と把握の仕方、対処方法のアドバイスまでありがとうございます。(こういう指示を主治医から得たいと思っていました。)すみませんが、もう少し質問させて下さい。

1.については使用しているインスリンはログなので該当しません。

2.については、夕食時のボーラス量を検討するために食後2時間後の測定だけで判断するのは乱暴でしょうか?現在は2時間後の血糖値が食事の影響のピークだと理解しているので、それ以降に下がる可能性などがありましたら下がる理由を教えて下さい。また、私の就寝時間はとても幅があります。4時や5時にベッドに入ることもしばしばありますが、そのような日はベッドに入ってから何時間後に測定すると良いと思われますか?

3.は深夜の測定を行うのですね?把握するために適した時間がありましたら教えて下さい。できれば就寝後何時間というように教えて頂けると寝る時間の異なる日でも測定できるのでありがたいです。

2.3.を取り組んでみて解決できない場合は4.を主治医にオーダーします。

秋山 森之進 先生

>食前のボーラスを0.1刻みでスライディング

食前血糖によってbolus量をスライディングするのは理に適っています。スライディングの設定が上手く合えば,不安定型の人でもかなり優れたコントロールが可能になります。ただしインスリン感受性が変わると(体重・運動量の変化や発熱等によってインスリンの効果が変化します),合っていたスライディングが今一つになることもあるので気をつけましょう。

>朝の基礎分泌

1.は皮膚からの吸収の問題を書いたのですが,1つ書き落としました。ログならば皮下で結晶にならないので吸収の問題は少ない,と言われています。しかし現実には同じ所ばかりに針を刺していると,物理的な刺激で皮膚が変化して吸収がかなり悪くなる事があります。いつも刺している所と,ふだん使わない美しい皮膚に刺した場合で,早朝空腹時採血でインスリン量を比較すれば,この現象が起きているのか明らかにできます。

2と3.「夕食時のボーラス量を検討するために食後2時間後の測定だけで判断する」のは,夕のbolus量を決めるため「だけ」なら正解です。ただ私が書いたのは,basalとbolusの設定が不正確でないか確認を,という意味ですから,basalの検証もするためには夕食前血糖も必要です。例えば夕食前が高めなのに,それを知らずbolusする場合を考えて下さい。食後2時間が普通は(腎不全・心不全や肝疾患があるとずれる可能性があります)確かにピークになるので,それを指標にするのは良いのですが,食前が高めなのでどうしても本来より多めにbolusを入れることになります。2時間値(これを夜間血糖と書きました)を見て満足していても,夕のbolusが切れる頃になると血糖が上がり始めます。この,夕のbolusが十分切れた頃の血糖(basalだけが支配するはずの時間です)でbasalを決めたいのですが,通常は朝4時から5時頃になると拮抗ホルモンが上昇を始め,起床時と解離することがあります。それで午前3時頃と同じ日の起床時の測定値が欲しいのです。ところで4.5時に就寝だそうですが,夕食も遅いのですか?もし24時頃に食べたりするなら,3時の測定はあまり意味がなくなります。

自由な生活スタイルはすばらしいと思いますが,自由とは言っても体の仕組みが対応できる範囲内での自由なので,あまり飛び離れた時間の行動はガマンしましょう。

minimaniさん

ご回答をありがとうございます。

>食前のスライディング
合わなくなった原因を把握することが大切になりますね。
現在はこのスライディングに頼っている状態ですが
原因を正確に把握できれば他の対処方法も見つけられ
そうです。他の方にもアドバイスを頂いたので、早速
主治医に相談します。

>朝の基礎分泌
1.皮下吸収の状態ですね。これは注射の時に実感した
のでなるべく偏らないように刺しているつもりですが、
つもりになっているだけかもしれません。現在は交換
した時間だけ記録していますが、刺した部位の記録も
つけてみます。

2.3.についてもご丁寧な説明をありがとうござい
ます。お陰さまで理由が把握できました。夕食の時間
は80%は固定(22時)です。人と会う時はズレる
こともありますが、まずは普通の日の設定を調節します。基本を把握していない状態なので、アレンジは今後の
課題にします。

>ガマン
現在はCSIIで対応できる範囲とできない範囲を正確に
把握していません。これが把握できれば無理に我慢を
しなくても自然に諦めると思います。

昔、自分で混合して注射していた頃の話になりますが
2回打ちだったため、昼食の時間が1時間遅れるだけ
で酷い低血糖になっていました。昏睡も数回したので
職場にかなりの迷惑をかけていました。医師に相談し
たところ、仕事を辞める以外に方法が無いと言われ
ました。接客業で、毎日定時に昼食を摂ることが
難しかったことが理由です。その通りに退職しました。

今から考えるとインスリン量の変更など、他の方法
があったはずなのに、私はそれを探らずに医師の指示
に従っただけでした。現在はあの時の“ガマン”を
後悔しているので、ゆっくりでも確実に理解していき
たいと思います。

貴重なご意見を頂き、本当に助かりました。
ありがとうございました。

膵臓を守る会会長 先生
糖尿病科

膵臓を守る会会長 先生

これまで何度かCSIIを実施したことがありますが,概してコントロールは思ったほど良くなりませんでした.個人的にはストレスの問題が大きいかなと思っています.ポンプは計り知れないほどのストレスを患者さんに与えるため血糖値がなかなか安定しない事が多いように思います.ポンプ治療をしたことによって得られるメリット(血糖改善)がデメリット(ストレス)を上回っているかどうかがポンプ治療を継続する判定材料になるかと思います.まずポンプ治療によるストレスを具体的に主治医に伝えるようにした方が良いと思います.また頻回の血糖測定をすることも必要ですが,測定値をもとに,どの程度納得できる数値が得られているか,納得不可能(理解不可能)な数値がどの程度あるのかを自分なりに吟味した上で,主治医と相談することも重要かと思います.
私見ですが,ランタス(持続型インスリン製剤)が発売になってから,ポンプ治療の優位性は無くなってきているように思います.しかしインスリン注入量をあらかじめ時間帯により細かくプログラムできるCSIIポンプもあるようですので,それだとかなり有用かと思います(血糖値を元に自動調節してくれるわけでは無く,時間であらかじめ注入量を設定するタイプです.普通に使われるCSIIポンプは注入スピードは細かく自分で調整しない限りは一定です).かなり高額なので私は持っていません.

minimaniさん

アドバイスをありがとうございます。
前回の質問を記入する際、記入欄に字数制限があると勘違いしたため説明が不足してしまいました。私はすでにCSIIを行っています。使用している機種はアメリカ製のプレプログラミングポンプです。ご指摘のとおり私も良い機器だと思いますが、1日3食の食事を取る必要があるなど、生活に制限があるため良さが十分に発揮できていないように思っています。この点が私のストレスになっているとも思います。炭水化物含量と血糖値を合わせて計算することで、食事内容の自由度が上がりましたが、食事時間など、生活全体の自由度を上げることが出来かねています。
血糖値に影響が出ないように生活の自由度を上げるためには、主治医にどのような項目を報告すれば良いでしょうか?現在報告している項目は、起床時間、毎食前の血糖値、炭水化物摂取量、食前追加のインスリン量(間食を含む)、チューブ交換時間、就寝時間です。10日に1度程度毎食後2時間の血糖値も測定します。アドバイスをお願いいたします。

おすかる。さん

私は1型患者で、CSII暦13年になります。私の使ってるCSIIは基礎注入量が変えられるタイプの物を使っておりますので、1日の血糖のなる程度の流れを掴めれば、それに見合った細かいベース量の設定をしてより良いA1cが得られると思います。合併症も進行してませんしね。
患者自身のストレスは個人差があるように思います。気になる人はなるでしょうし、私のように全く気にならない人もおりますので、まずは使ってみない事には個人差の問題ですので。
医師に報告するとしたら、自分のターゲス(1日にそれぞれの食前、食後2時間、寝る前、夜間の計8回)を取り血糖の大まかな流れを掴んでおくと基礎注入量の設定の際に参考になると思います。
後はご自身の生活にかかわる事(趣味のスポーツですとか、入浴、旅行、仕事内容とか)の時に注射量の設定やCSIIの扱いをどうするか?なども相談なされておくといいと思いますよ。女性でしたら服装の相談も。
後はテープのかぶれにはご注意を。
これが1番、厄介ですよ。皮膚が弱い方でしたら、テープの種類を色々試した方がいいですよ。
これからの季節は暑くなり、インスリンの吸収も良くなりますので、お気をつけ下さいませ。
長々と失礼致しました。是非、頑張って下さいませね!

minimaniさん

アドバイスをありがとうございます。

>自分のターゲス
これは、毎日行ったほうが良いでしょうか?ベースを把握するために適した日数などがありましたら教えて下さい。

>暑くなり、
これも私が疑問に思っていたことです。気温によって効きが異なる気がするのですが、(最近低い値で推移する日が増えています。)測定して報告しても、これという解決方法が得られないまま季節を通り過ぎている状態です。もしおすかる。さまが季節対策などを行っていらっしゃったら、どのように医師に相談しているのか教えて下さい。

よろしくお願いいたします。

おすかる。さん

・ターゲスについて
1日8回の測定は必要ないですが、毎食前3回と就寝前の最低4回は必要ですよね(すでにご存知ですよね)
ベースを把握するための日数・・、決まりは無いのでしょうが私はSMBG表を付けていますので、1ヶ月のの流れの中でつかむようにしています。
・気温の変化
高温や低温によってもベース量を調整する必要があると思います。気温が高くなってきますとインスリンの吸収も良くなりますので、まずは日中0.1単位減らしてみたらどうでしょう?
・医師との相談方法
私は事後報告です。インスリン量の増減した場合は全てSMBG表に記入しています。データが全てですので、原因と結果を把握し(その為に・食事・行動・体調等を記入しておくと忘れずに済みます)、外来で主治医にデータを示し説明をすると納得いってもらえると思います。
1型ですので、原因不明の血糖値も考えられますが、それは仕方がないと主治医と納得していますが、大抵の場合は原因を把握しておくように努めています。
24時間自分を把握しているのは自分しかいないわけですから。ご自身で試行錯誤していくのも重要な事だと思います。それはペンを使ってらっしゃる方も同じですよね。

minimaniさん

アドバイスをありがとうございます。

>ターゲスについて
1ヶ月全体を通して把握なされているということですか?私は1ヶ月の中で変動する時期が3パターンくらいあるように感じていますが、それをどうやって把握するのかがわかりません。表を見ても、前の月と比較しても、「これ」というパターンがつかめませんし、主治医から指摘されることもありません。おすかる。さんはいかがですか?

>気温の変化
一時的にベースを変える機能で低い日は6時間程度下げています。何も食べないとそれで対応できる日もあるのですが、下げた日の夕食では食後の高血糖になる(普段より150〜200程度上がります。)ことが多々ありまして、そうすると上がりモードがしばらく直らなくて苦しいので、最近はベースをいじらずに食事前のスライディングのみで対応しています。昼間の捕食も増えて胃が苦しくなるので何とかしたいのですが…主治医にも報告しているのですがあまり積極的な指示が出ないので、この場をお借りして質問させてもらいました。

>医師との相談方法
私も記録を付けないと忘れてしまうので紙の用紙で報告していますが、その内容をあまり見てもらえないというか、あまりコメントが出ません。何かあっても結局やり過ごして今があるのですが、結果オーライな雰囲気です。自分の中では「対処した」という感覚ではなくて「やり過ごした」なので、もっと自信を持って対処できるようになりたいのですが。

私は自分が何を知っているのか或いは知らないのか、ということを正確に把握していないのです。これについても医師との相互作用の中で確認していくことを望んでいますが、まだ手付かずの状態です。

私もおすかる。さんのように医師と積み上げられるよう、頑張ります。

色々教えていただきまして、ありがとうございます。

おすかる。さん

遅くなりました、すみません。

>ターゲスについて
一ヶ月間全て同じように血糖は推移しませんから、全て把握しているわけではありません。1ヶ月を見ると、月経で変化するくらいでしょうか。1日の大まかな流れは当然掴んではいますが。血糖の上下の原因は色々ありますから、原因とそれの対処法を自分で見つけるのが大事だと思うのです。
個々で違うと思うのですよね。
それと、自分でどこで及第点を付けるか、も大事なのでは?充分、コントロール出来ていると思いますよ。自信を持っていいと思います。
私の主治医は検査結果等を見て、チェックし、気になるような点以外は指摘してきません。結果を見て私も主治医も納得しておりますし。

>医師との相談方法
余りコメントが無いのは言う事が無いくらい「良し」だからではないのかしら?
「結果オーライ」でいいのでは?
A1cも良いですし、自分で対処できていれば医師は特別、何かは言わないと思いますよ。充分「対処出来てる」と思っていいと思います。

>私は自分が何を知っているのか或いは知らないのか
「知りたい事、分からない事、素朴な疑問」聞きたい事を読んで貰うのではなく口に出して聞いてみたらいいのでは?
短い限りある受診時間を有効に使って、主治医さんとより良い信頼関係を築いていって下さいね。

minimaniさん

ご意見をありがとうございます。

>ターゲスについて
把握のポイントについて、「自分でどこで及第点を付けるかが大切になる」ということがよく染みてきます。私は現在それが出来ていないことが分かりました。

>医師との相談方法
自信が持てるようなコメントもありがとうございます。私の主治医がおるかる。さんと同じように考えているのだとしたら現在の指導方法が納得できます。

けれど、私自身はA1cで得られる評価はあくまで予後の評価でしかないと思っています。

例えば急な仕事で朝食を抜く必要が出た場合など、追加打ちだけで対処をしても下がりきらないので具合が悪いまま仕事をこなす必要がありますし、下がり始めると速度が速くて低血糖の汗だくになったりして、これも仕事する上では不都合があります。A1cにはこの大変さが現れませんし、私には「快適な社会生活」を送るという意味で「今」が重要あって、予後はあまり重要ではありません。
「快適な今」の延長に良い予後がくっついてくれば良いと
思っているのです。注射の時はそんな人生はあり得ないとあきらめていましたが、CSIIならやり方次第で出来るという可能性を実感しています。

この辺の考え方が主治医に伝わっていないのかもしれませんね。たくさんアドバイスを頂いたおかげで、自分がするべきことが見えてきました。

本当にありがとうございました。

おすかる。さん

>朝食を抜く必要が出た場合など
私のやり方(あくまでも)ですが、ベースはいじらないで、ボーラスだけで対処します。食事を自由な時間に摂れるのがCSIIの良い所だと思っております。超即効性インスリンは作用時間は短いので、量の加減が合えば、後々に影響を残す事は余り無いように感じます。私は1日2食の時もざらにあります(朝食を摂らないと逆に昼ごろは低くなります)
細かい調整は超即効性インスリンの特性を活かして、まずはベースよりもボーラスで細かく調整してみては如何?あまりベースをいじり過ぎると、どこのインスリンが効いているのかが分かりづらくなるのではないのでしょうか?「炭水化物レシオ」とか、「1800ルール」で検索すると少しは参考になるかもしれません。

minimaniさん

アドバイスをありがとうございます。

>炭水化物レシオ
これはCSII導入した時の主治医(前の主治医です。)に
指導されて、食事を摂る時のスライディングで大活躍し
ています。厳密に言えば1800ルールを適応した際は、まだ血糖値への影響が大きかったので私の身体に合うようにアレンジした数値で実施しています。これはビックリ
するほどハマりました。

が!逆にハマり過ぎているというか、食事の時のスライ
ディング無しではコントロールが取れない状態になって
いるのが、現在悩んでいるところです。1日3食摂る日
は他の時間に追加が必要になっても予想に近い値で推移
しますが、前回書いたように朝食を抜くなど、食事を抜
いた日に追加打ちをしても予想どおりに効いてくれませ
ん。

食事を摂らない日とか休みの日など、他の数値の計算式
があると良いのかもしれませんね。

早速主治医に相談します。

またまた貴重なご意見をありがとうございました。
(私は今日から3日ほど留守にします。もしご意見を
頂いても私からの返事が遅れますが、ご了承下さい。)

ラスカル医師 先生
糖尿病科

ラスカル医師 先生

CSIIは非常に高価な機器であり、一般的な病院では不採算部門であり事務方が良い返事をしません。確かにアメリカ製は50万円以上しますし、日本製は15万円程度ですが、今後の生産継続に不安が残ります。複数の患者さんが通っている大病院でも予備の機器は数台程度であり、夜間の不具合などどのメーカーも対応はしてくれないと考えたほうが良いでしょう。特殊な車を整備できる工場もないところで運転することに近い印象があります。エビデンスとしては小児の血糖コントロールに対してよい評価が出ていますが、現在僕としては患者さんとよく相談し、ランタスの使用とCSIIのどちらを導入するのかよく相談することにしています。また、CSIIを使用するにあたり、担当医師や担当看護師の使用経験についても必ず質問してください。糖尿病専門医のなかでもCSIIをみたこともない人がいます!。そんなところで使う気になれますか?ソフトとハードの確認を必ずしてください。

minimaniさん

アドバイスをありがとうございます。前回は字数制限があると勘違いしていたため説明不足でしたが、私はアメリカ製のプレプログラミングポンプを使用してCSIIを行っております。(ちなみに現在の定価は43万円、また、月契約のリースも行っているそうです。)

患者としても本来なら2つの選択肢が提示されることが望ましいです。私はCSIIを始めて以来、なぜ今まで提示されなかったのかと本当に残念に思っています。

現在、良い機械を使用しているという実感はありますが、まだ十分に良さが発揮できているとは思えません。CSIIは毎日決まった時間に注射を打って決まった量の食事を取るという制限のある生活から抜け出せるはずですが、時間のことなど、まだ制限がある状態です。

現在の主治医や看護師がどのくらいの使用経験があるのか尋ねたことがありませんでした。次回尋ねてみます。

貴重なアドバイスをありがとうございました。

ラスカル医師 先生

ご感想を頂、ありがとうございます。ちなみにCSIIは自己購入ではありませんよね?現在、患者さまに購入させることは問題になっております。患者さまに購入させておきながら、病院側が毎月の原価償却費をいただいてしまっている場合があります。
CSIIももっと簡便な機器になればよいのですが、需要が少ないとなかなか発展しないのはどの機器も同じでしょうか。
今後、もっとよい方法が確立されるかも。期待したいです。

minimaniさん

私は貸与された物を使用しています。

患者さんが自費で購入させられている問題は、以前参加したインスリン研究会の報告で聞きました。(前回書き込んだ価格はその会場でメーカーの方に聞きました。)

この費用の問題は貸与で使用している私にも大きく影響しています。この機器を採用している病院が少ないため、注射の時のように気軽に転院することができませんし、指導してくれる医師を探すことも難しい状況です。

ここに書き込んで頂いたご意見からも、アメリカ製のプレプログラミングポンプが優れているということが読み取れますが、優れている機器が普及しないのは患者にとっては深刻な問題です。

専門医の先生方も使いたい機器が使えないというジレンマがあるだろうと想像します。これについてもお尋ねしたいところですが、話がそれてしまうのでまた別の質問欄にてお尋ねさせて下さい。

よろしくお願いいたします。

たうたうさん

こんにちは、1型28年目の精神科医です。
専門医ではありませんが、
患者として数年間使っていました。
確かにCSIIはランタス導入前、
もっとも有効なコントロール手段でした。

必要な事項はやはり低血糖です。
というのも低血糖はインスリン4回注などに比べ、
ゆっくり来ます。無自覚もあります。
決まった時間に血糖測定することをお勧めします。

しかし、私の感想としてはランタスのほうが
格段に楽です。
生活上の拘束感も相当なストレスです。
それにCSIIは動脈硬化を促進するという
重大な副作用があります。
他の先生もおっしゃっているように、
ランタスのほうを検討されてはいかがかと思います。

minimaniさん

アドバイスをありがとうございます。
前回はメッセージ記入欄に字数制限があると勘違いしていたため説明不足でしたが、私はCSIIを行っています。

>決まった時間に血糖測定
これはベース量の合致度を把握するためでしょうか?もし測定に適した時間がありましたら教えて下さい。

>CSIIは動脈硬化を促進
初めて聞きました。ショックです。私はCSII導入後は炭水化物含量の把握を中心にしているため、食事制限が無くなり、間食を含めてかなり自由に食べています。体重やコレステロール値やTGなどには何も変化がありませんし、数値にも異常がありません。注射の時と比較して大きく変化したのはIRI値ですが、これも注射の時は20〜30と高い値だったものが7〜8に下がって安定しているので、どちらかというと動脈硬化のリスクが減ったと捉えていました。何故CSIIが動脈硬化を促進するのか、理由を教えて下さい。

質問ばかりですみません。よろしくお願いいたします。

たうたうさん

血糖測定については食直前と、箸をつけて2時間後。
それと就寝前でいいとおもいます。

また、私は非専門医ですが、動脈硬化のリスクは確か女子医大で患者として説明を受けた記憶があります。
理由は確か、「常にインスリンが体の中に入っているため」だと思いました。女子医大では希望しても「やめたほうがいい」といわれ、別の治療法を考えてもらいました。(当時Nの代わりとしてのモノタードの使用)

CSIIは確かに優れた治療法ですが、2年間の中で皮膚炎(絆創膏かぶれによる)、無自覚低血糖、また、医療現場で働くには少々運動も制限されつらすぎました。何回も怖い思いをして、自分ではもう経験したくない治療法です。しかし、暁現象のひどい方には確かに向いていると思いますが、ブリットルがランタスにより解消された今となってはひたすら??です。

あまりお役に立てずすみません。他の専門医の先生の補足を期待して、このレスを閉じます。

minimaniさん

アドバイスをありがとうございます。

> 血糖測定について
この方法は注射の時から実施していますが、CSIIでは食前追加量の確認のために行うのだと捉えていました。

> 動脈硬化のリスク
「常にインスリンが体の中に入っているため」というのは理解できませんでした。注射でも同じではないでしょうか?私の場合注射の時より使用するインスリン量が減ったので、CSIIの方が効率良く糖を代謝するのだと思っていました。

たうたうさんが辛い思いをなされたことは分かりました。そんな思いをなされたのだから「もう経験したくない」とお考えになるのも当然だと思います。ただ、辛い思いの原因が全てCSIIにあるとは思えませんでした。

皮膚炎は私も体験しましたが、他のチューブに変えたことと補助で使用する絆創膏を貼らなくなったことで解決しました。チューブの種類と個人の体質との関連性が高いのではないでしょうか?また、私は運動の制限は全く感じていません。これも職種という個人的な状況が大きく影響していますよね。

無自覚性低血糖もCSIIが原因だとは思えません。実は私も以前女子医大に通院していましたが、当時は注射で無自覚制定血糖でした。低血糖昏睡で何度も運ばれましたが改善するような指導が受けられなかったので転院しました。転院後は無自覚性低血糖を改善することを中心に治療したので逆に高血糖を頻発するようになって、とても苦しかったです。A1cも2%上がったところで固定してしまったためまた転院して、現在の治療につながりました。現在は昏睡していた当時のA1cより1%程度高い状態(5.5〜6.5です。)で落ち着いていますが、ここ2〜3年は低血糖昏睡を起こしていませんし、低血糖もかなりの頻度で自覚するようになったという経緯があります。

たうたうさんがランタスでブリットルが解消されたことは本当に良かったです。それと同じく、私がCSIIで注射よりもブリットルが改善されたことを喜んでいますし、今後は生活に合わせてもっと活用したいという意欲も湧いています。

肝心なことは、どんな患者さんでもその人に適した治療方法が提供されることではないでしょうか?「適した」というのは医学的なことだけではなくて、生活や性格を含んだ上でのことです。自分が納得して治療を行うことで、良い結果が自然と付いてくれば良いのだと思います。

私が理解できなかった点については主治医に尋ねます。

たうたうさんのご意見をお聞きして、色々と考えることができました。貴重なご意見をありがとうございました。

いち内科医 先生
消化器内科

いち内科医 先生

まず、入浴、シャワー、サウナ、睡眠、外食、残業、服装、旅行などの日常生活について説明してください。さらに医師からは血糖自己測定法、インスリン量の調節法、運動について、目標値を聞きましょう。さらに皮膚のケアの仕方や体重の注意点、高血糖や低血糖時の対応などの説明を受けてください。さらにはポンプの故障を想定し、通常の注射器とインスリンを常備するてはずを整えましょう。また、連絡先の把握が大切で、何かあればすぐに病院と連絡をとれるようにしてください。

いち内科医 先生

CSII (Continuous subcatneous insulin infusion)
誤字訂正します。

minimaniさん

アドバイスをありがとうございます。
前回の質問を記入する際、記入欄に字数制限があると勘違いしたため説明が不足してしまいました。私はすでにCSIIを行っています。
目標を目指す過程での中で、「自分の生活スタイル」に合わせながら行うことを希望しています。CSIIは食事を抜いても血糖値に影響しないはずですが、現状では食事毎のスライディングを行わなければコントロールが取れないため、1日3回の食事に依存している状態です。忙しい朝など食事を取りたくない日もあるので、外来ではその際の対処方法などを指導してもらいたいと伝えていますが、明確な指示が得られません。
現在報告している項目は、起床時間、毎食前の血糖値、炭水化物摂取量、食前追加のインスリン量(間食を含む)、チューブ交換時間、就寝時間です。10日に1度程度毎食後2時間の血糖値も測定します。適切な指示を受けるためには他にどのような項目を報告したら良いでしょうか?

いち内科医 先生
消化器内科

いち内科医 先生

CSIIとはインスリンを持続的に皮下にポンプで注入する方法です。これによりインスリン基礎分泌を一定量確保することが可能です。メリットとして
1 血中インスリン濃度の安定
2 食事時間のずれに対応できる
3 繊細なインスリン量のコントロールが可能
といったことがあげられます。
しかし、デメリットとしては
1 高い経費
2 ポンプのトラブルがあげられます。

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