Q

肥大型心筋症の服薬について

非対称型の肥大型心筋症と診断されました。エコーの結果心室中隔は18mmとのことでした。左室出口の狭窄所見はありません。血圧は135-80程度です。御高診いただいた循環器科の先生はテノーミンとエースコールの2剤を服用するようにいわれました。別の先生は正常血圧だから服用する必要はない、といわれました。どうすればよいでしょうか。

質問者:ykawapapa さん

ただの勤務医 先生
循環器科

ただの勤務医 先生

肥大型心筋症は血圧が正常だから血圧の薬を内服しなくてよいというものではありません。

これ以上心肥大が進行するのを抑制するためにエースコール。
左心室の負荷を軽減し心不全にならないためにテノーミンを処方されているのです。

一般の先生にはなじみのない病気なのでご存じないのでしょうね。

私の患者には血圧がたとえ100であっても少量の薬を内服してもらっています。

ykawapapaさん

早速のご教示、有難うございました。
テノーミンは1ヶ月ほど服薬しましたが、1分間に45回程度の除脈となり、さらにエースコールを処方されたものですから不安になり、別の先生にお尋ねしたものです。素人考えで申し訳ありませんが、エースコールのみではだめでしょうか?愚問で申し訳ありません、宜しくお願いいたします。

へたれ循環器専門医 先生

ACE-I/ARBの使用には私も異論は無いのですが、心機能低下、流出路狭窄が無ければ必ずしもβブロッカーは現時点ではいらない気もするんですが。むしろACE-I/ARBとアルダクトンの併用の方が心筋の肥大抑制と言う点からも、心機能保護と言う点からも望ましい様な。どうしても行くなら流行りと言う点でもアーチストの方が裏ドラが多い気もしますし。如何お考えですか?

ただの勤務医 先生

私の患者さんの場合はブロプレス+アーチストを極少量でという人が多いですね。
症状が出現してきた場合はさらにアルダクトンAやシベノールを加えています。

へたれ循環器専門医 先生

左室収縮機能正常例
狭窄が無い場合:ACE/ARB単独又はアルダクトン併用。
狭窄がある場合:βブロッカー(ほぼ、アーチスト)第一選択。圧格差がβブロッカー投与下でも高値な場合、Ia群抗不整脈薬投与、条件によってはペーシングも考慮。血圧によってACE/ARB単独又はアルダクトン併用。
左室収縮機能低下(拡張相移行)例
βブロッカー(ほぼ、アーチスト)第一選択。血圧によってACE/ARB単独又はアルダクトン併用。条件によってはdualchamberペーシングも考慮。
です。

私も肥大型心筋症さん

質問者と全く同じで、心室中隔も18mmで同じです。今年の5月から心房細動を併発し、最初の内は2週間に1度位だったのが今では毎日起きています。1番多いのは睡眠中で、大体1〜5時間続きます。薬も最初の、サンリズムとディオバンからベプリコール、ワーファリン、テノーミン、アンカロンと6種類になりました。このままで良いのかアドバイスお願いします。

へたれ循環器専門医 先生

心房細動治療の考え方として、あくまでも洞調律の維持を目指すのか、心拍数の抑制と合併症のコントロールを目指すのかの二つの選択肢があります。現在の主治医の先生は前者の立場ですね。それならば今の処方は分からなくもないですが、アンカロンの副作用と徐脈とQT延長にはかなり神経質になる必要があります。今後は診察の度にレントゲン、心電図、時々血液を採られるはずです。不整脈の薬はその作用によって別の不整脈を誘発する事も多く、特にべプリコールとアンカロンは作用機序は違いますが、似た作用なので私はあまり併用はしません。私は後者の立場を取る事が多いです。肥大型心筋症の心房細動は拡張障害に基づく要素が大きく洞調律の維持は困難であると考えているのが理由です。

私も肥大型心筋症さん

どうもお返事有難う御座いました。ところで、今回の
アドバイスの中で、レートコントロールにした方が良いのではないか、ということでしたが、肥大型心筋症の為、それでなくても心房に負担がかかっているのに、洞調律をあきらめるとさらに心房に負担がかかるのではないでしょうか。リズムコントロールでもレートコンロールでも、心房にかかる負担が同じであれば、レートコントロールにすることを考えてみたいと思います。心房にかかる負担が同じかどうか、お返事お願いします。

へたれ循環器専門医 先生

心房に負担がかかるため心房細動になり易いのです。抗不整脈薬は、心筋のイオンチャンネルに効くだけで、心房の負担とは無関係です。心房細動の場合、心臓の作業効率は約30%低下すると言われますが、心筋の収縮力が落ちてなければ通常許容範囲です。

私も肥大型心筋症さん

お返事ありがとうございました。リズムコントロールでもレートコントロールでも、心房にかかる負担は変わらない、ということですね。抗不整脈薬のこわさを考えればレートコントロールの方が良さそうですね。主治医の先生にレートコントロールに切り替えることを相談してみたいと思います。どうもありがとうございました。

血管心臓医 先生

心房細動を抑え込むか(リズムコントロール)、心拍数を安定させるか(レートコントロール)のいずれを優先するかは病状で決めます。心臓は血液を(1) 全身・肺から吸い込み、(2) 全身に送り出す、ポンプです。
肥大型心筋症で(1) 心筋が硬くなり吸い込みにくくなると、心房、更に肺に血液が溜まります。心房への負荷が心房細動という不整脈の誘因になります。肺うっ血の兆候は、階段や坂で息切れがすることです。心房細動になると肺うっ血が悪化する場合と軽減される場合があります。軽減することが予測されるなら心房細動も容認できます。この場合は心房細動を無理に抑え込むのではなくレートコントロール主体でもよいでしょう。
(2) 心房も心臓のリズムに合わせて収縮します。心房の収縮は心臓から血液を送り出す働きの3割近くを支えています。肥大型心筋症で心室の収縮力も低下していると、心房細動が続いた途端に心拍出量が急に下がり、血圧低下や疲れやすさ、尿量が下がる、むくみが出るなど、どんどん悪化する人も少なくありません。このような状態が予測される(つまり心エコーなどで左室収縮能が低下傾向にある)場合は、可能な限り心房細動になることを予防しなければなりません。つまりリズムコントロールが絶対に重要です。アンカロンなどは副作用に注意する薬の筆頭ですが(肺機能や甲状腺も調べてもらっているはずです)心臓と生活を守るためには最善の薬でもあります。処方内容を見る限り、その辺りを理解して投薬されているようです。素人考えで医師にお願いするのではなく、よくコミュニケーションを取ってください。肥大型心筋症の最善の治療は、他の病気と同じで詳細な刻々変化する病状を担当医が適切に把握しているかどうかで決まります。どの薬にしたらよい、という単純なものではありません。
ちなみに、最初の質問の方で心機能に全く問題がなければ、予後は良好で投薬がほとんど不要な方もおられます。これも正確な検査結果を見ずにネット上で薬を具体的に指導することは不可能です。担当医とよくコミュニケーションを取ってください。

へたれ循環器専門医 先生

その判断は主治医の権限で、貴方がすべき事でもなければ、貴方にできる能力もありません。そういった考え方があるのでしょうか?と主治医に質問するのはかまわないと思いますが、素人判断は禁物です。生兵法は怪我の元です。

私も肥大型心筋症さん

毎日心房細動になったり、同調律に戻ったりで、精神的に疲れてきたのでレートコントロールにしてもらおうと思ったのですが、レートコントロールにすることによって心不全になる人がいるのであれば考えなければなりません。ところで、私の主治医の先生は、アンカロンの副作用の症状が出てないためか、肺や甲状腺を調べることはしていません。この様な事も含めて、主治医の先生と、しっかりコミュニケーションをとって、病気と向かい合っていきたいと思います。
どうも、ありがとうございました。

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