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膀胱逆流について

質問者:ぶー さん
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3歳6ヶ月の男の子です。
産まれて間もなくから尿道口が2つある事に気付き経過観察(先端の2ミリ下にもう一つ穴がありそこが尿道口の様です)
3歳児検診で念の為に検査した方が良いと紹介状を頂きました。膀胱造影でなんと膀胱逆流が見つかり左のみでグレード2との事。
今まで尿路感染を起こした事はありません(不明熱なし、抗生物質の服用は計2回、いずれも診断名あり)
大学病院曰く、尿道口の形成の手術(今の所はいきんでる様子はないが圧力で逆流してる可能性もある)また膀胱逆流は抗生物質の投与で様子みるか、手術をするか‥との事です。
私は尿路感染を起こしてもいないのに長期間、抗生物質を服用するのも抵抗があります。
質問は2点です。
まず、形成手術は必要ですか?
そして、たまたま見つかった逆流で尿路感染の既往なく、腎臓にダメージは今の所ないと思いますがそこまで積極的に抗生物質や手術を考えなければならないでしょうか。
私は形成手術はしても、逆流については経過観察を希望しています。自然治癒もあり得るとは聞いています。
ご意見お願いします。
(乳幼児/男性)

ひな夫 先生
泌尿器科

ひな夫先生

小児泌尿器科学会に所属する泌尿器科医です。
まず膀胱尿管逆流(左のみグレード2)についてですが、
尿路感染エピソードないのであれば予防的抗生剤内服も
要らず自然軽快を待機していて良いと思います。ただし
逆流側の左腎の潜在的ダメージの有無を評価するための
DMSA腎シンチグラフィーという検査を一度は行った方
が良いと思います。
尿道口が2つあるというのは尿道下裂(にょうどうかれ
つ)だと思います。亀頭部よりすぐ下であれば遠位型つ
まり軽症の部類と推測します。近位型(重症)尿道下裂
では尿がペニスの先端から出ない他に、勃起時に陰茎が
わん曲するなどのハンディがあるために形成手術が必要
です。一方遠位型では形成手術をして得られるメリット
が少ない割に、技術的難易度が高く出来栄えが必ずしも
良くないこともあります。したがって尿道下裂形成術の
経験が豊富な泌尿器科施設(年間30例以上)の専門医
にセカンドオピニオンを訊いた方が良いと思います。

ぶーさん

返信ありがとうございます!
腎臓のダメージですが、尿路感染の既往がなくても逆流があると腎臓はダメージ受けてしまいますか?腎シンチも被曝などで考えてしまいます。
尿道下裂ですが軽度です。てっぺんにくぼみがありすぐ下に尿道口がありますが穴が小さい為に少し切って尿道口を広げる手術と言っていました。やはりこの手術も難しいでしょうか?

ひな夫先生

腎シンチの被曝量は膀胱造影の約200分の1といわれて
います。尿路感染以外の腎瘢痕(排尿機能障害の小児で
は時々みられます)を評価するのには有用だと思います。
「少し切って尿道口を広げる」のはMAGPIという術式
と思います。術後の外観はあまり変わりませんが、尿線
が散乱して1本線にならない怖れがあります。尿道形成
の方法としてはTIPという方法の方が外観も排尿機能も
優れていると思いますが複数の形成術式に習熟したエキ
スパートが診察し最適な術式を決めるのが良いと思いま
す。

ぶーさん

返信ありがとうございます!形成手術(尿道を広げる)はしなくても支障はないのでしょうか?色々とリスクを考えると悩みます。
今の所、膀胱造影では尿道が太くなってる事もなく本人もいきんでいる様子はありません。
本当にたまたま見つけた尿道下裂と膀胱逆流の為、気づかなければ何事もなく今も経過していたと思います。
私としては、このまま何もせずに経過観察をしたいですが、診断された以上どうしたら良いか本当に悩んでます。

ひな夫先生

尿道下裂形成術は私は40例ほど手術経験があります。
当然ながら高度な下裂(陰嚢付近に尿の出口がある)
であるほど立って排尿ができないなどハンディが目立
ちますので手術を行う意義があります。
一方でよーくよく見なければ気付かれない程度の軽度
の下裂では、医師は手術を勧めるものの親御さん側が
術後に後悔する(出来栄えに不満)例が最近は増えて
います。
尿道下裂のために膀胱尿管逆流が生じている訳ではな
くて、両者はあくまで別々に存在するものと考えられ
ますので、私は尿管逆流も尿道下裂も共に自然経過を
みる考えに賛成です。

ぶーさん

何度も返信頂き感謝しています!

経過観察していく方向で考えておりますが、経過観察の方法としてはどの位の期間でどの様な検査をしていけば良いと思われますか?
また、形成手術ですが、どの様な症状が現れたら手術を視野にいれた方がよろしいでしょうか、何度も申し訳ありません。よろしくお願い致します。

ひな夫先生

膀胱尿管逆流については年に2-3回の検尿と腎臓の超音波
でサイズの左右差なく腎臓が成長していくかをみます。
膀胱造影は尿路感染のない逆流については、主治医判断で
必要な時で良い(必須ではない)と思います。
尿道下裂については、尿線の乱れ(散らばる、キレが悪く
下着を濡らすなど)がある場合に手術を考慮します。
夜尿症はありませんか。5-6歳程度で夜尿症がみられる場
合には、膀胱容量を知るための蓄尿検査や尿流測定(勢い
を見る検査)を行う場合があります。可能性は低いですが
下裂尿道口が排尿障害になっていると判断されたら手術を
考えることもあります。

ぶーさん

とても分かりやすいご説明ありがとうございました。

夜尿はまだ3才半のためにオムツで寝ているため分かりません。昼間はオムツは外れています。尿線も散らばりなどもなく、下着を濡らす事もありません。いきんでいる様子もありません。
今は何の症状もないために経過観察を続けたいと思います。また状況が変われば、その都度、検査や手術など検討したいと思います。

今、受診している大学病院では積極的な手術を勧められますが、ひな夫先生からのアドバイスを参考にさせて頂き、経過観察の方向で話していきたいと思います。

本当に本当にありがとうございました。また何かありましたらご相談させて下さい。

ひな夫先生

こちらこそご丁寧にありがとうございます。
経験が豊富なだけが取り柄ですので、教科書的でない回答を
ご要望の際にはいつでも質問をしてください。
お子様が健やかに成長されますように祈っています。

yanagimd 先生
小児内科

yanagimd先生

I度とII度の逆流は、発見された年齢に関係なく、片側性であっても両側性であっても、自然治癒する可能性があると言われます。
5年後に自然治癒してない頻度は、I度の症例は約10%(約90%は自然治癒する)、II度の症例は約20%と言われます。
膀胱尿管逆流症は、逆流があっても尿路感染症(腎盂腎炎)を起こさなければ必ずしも腎機能は低下しないと言われます。
膀胱尿管逆流症は、尿路感染症(腎盂腎炎)を繰り返さないように、抗菌薬を予防投与することがありますが、効果に関しては議論があるそうです。

ぶーさん

返信ありがとうございます!自然治癒をパーセントで分かりやすくありがとうございました。たまたま見つかった逆流でしたので、色々と考えてしまいます。参考にさせて頂きます。

yanagimd先生

>たまたま見つかった逆流でしたので、
検査しなければ、知らない間に自然治癒していた可能性があるでしょう。
膀胱尿管逆流症(VUR)は、年少児は成長と共に、自然消失することが期待出来るので、心配し過ぎないで良いでしょう。
お大事になさって下さい。

久留米大学病院 陶山 俊輔 先生
泌尿器科

プロフィールを見る

陶山 俊輔先生

今後膀胱尿管逆流が起こらなければ様子見でもいいでしょう。

また、検尿に菌がいなければ抗生剤は必要ないでしょうが、予防的抗菌薬は一般的にしようしますよ!!

ぶーさん

早速の返信ありがとうございます!様子みていこうと思います。

陶山 俊輔先生

おはようございます。

そうですね、わからないことがあれば相談下いね!!

あば 先生
皮膚科

あば先生

今後膀胱尿管逆流が起こらなければ様子をみていいと思います。

ぶーさん

返信ありがとうございます!様子を見ていこうと思います!

あば先生

お大事にして下さい.

アギト響鬼 先生
一般内科

アギト響鬼先生

今後膀胱尿管逆流が起こらなければ様子を見ていいと思います。

ぶーさん

返信ありがとうございます!様子を見ていこうと思います!

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