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病院でのカルテ開示

私は慢性頭痛で某有名大学病院の神経内科で行われている針治療を、1年半に渡って受けております。先日、医師の診察時と鍼灸師の針治療のカルテの開示をしたのですが、神経内科医師のカルテは問題ないのですが、鍼灸治療の際、(ほぼ毎週)この一週間の頭痛の経過を表にして、頭痛の強弱や服用薬等を記載したものを鍼灸師に提出し説明しているのですが、カルテの主訴の箇所がことごとく、この一週間は頭痛は良好でしたというのが私の主訴の欄に載っておって、唖然としました。頭痛は1年半、ほぼ、毎週、治療しているわりにはあまり効果はなく、治療の日にはその旨、報告もしております。例えば、表にもその一週間の頭痛の大きさやあまりの痛さに鎮痛薬や服用している筋弛緩剤を多く飲んだむねも記載し一週間の具合も直接に鍼灸師にも説明しております。ところが、その当日の私の主訴は今週はだいぶ楽でしたとだけ記載があります。おおむね、カルテは鍼灸師の都合の良いように書かれております。この患者は順調に治療していますと言うことを担当医師に伝えたいのでしょう。担当医師も私が提出する表までは見ないでしょうから。大病院の割には本当にずさんです。
このような私の頭痛の治療は順調にいっていますという事実と逆のカルテなど加害者に見せることはできません。この鍼灸士にこの苦情をもうしたてたところ、はじめは弁解しておりましたが、その余地はないということに自分でも気が付き、なんとかカルテの修正なりをします、と言っております。カルテの事後の改ざんは法律で禁止されていると思うのですが、
修正などできるのでしょうか。電子カルテなので、一度、記載したものは修正できないようにプログラミングされているのではと思うのですが。カルテの事後の修正や訂正、あるいは補足というかたちで事後に文章を付け足すことはできるのでしょうか。

(50代/男性)

質問者:マイケル さん

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