♯2閉塞、OMI下壁経過。

かいと さん

心筋梗塞経過9年。[♯2閉塞によるOMI下壁、心エコーEF59%、global EF55~60%、所見LVdDは60mmと拡大ですが収縮能は良好です。血液検査HDL55、LDL74、血糖値異常なし、早朝血圧110/70脈55、2016年6月心カテにより新規病変、再狭窄無し]
質問です。元々発症以前よりPVCはありましたが発症後1年弱はメキシチールを服用してましたが、ここ2年前より担当医変わりメトプロロールを40mg/日に服用してます。そこでこの服用は妥当でしょうか?又、コハク酸ではないメトプロロールは実績やエビデンスはありますか?因みにブロプレス2mg.バイアスピリン.マイルドスタチン.イコサペント酸エチルは服用。
(50代/男性)

yazawae 先生

循環器科

>メトプロロールを40mg/日に服用してます。そこでこの服用は妥当でしょうか?・・
妥当と拝します。PVC、血圧、リモデリングの三者に効果が期待できます。
>又、コハク酸ではないメトプロロールは実績やエビデンスはありますか?・・
邦人での実績は十分です。海外でのエビデンスはありません。

かいとさん

ありがとうございます。何故、発症時~半年ぐらいはメキシチールで、そこから服用無しで、担当医変わり2年前よりメトプロロールなんでしょうかね!?
最初からβ遮断薬でなくメキシチールでしょうか?元々PVCがあり、以前も今も運動では消滅します。やはり心筋梗塞後はPVCは危険でしょうか?

yazawae 先生

>何故、発症時~半年ぐらいはメキシチールで、・・
通常は使いませんね。標準的ではありません。
>最初からβ遮断薬でなくメキシチールでしょうか?・・
通常は発症時からβ遮断薬優先使用ですね。
>やはり心筋梗塞後はPVCは危険でしょうか?・・
否。PVCは無害ですよ。持続性VT(心室頻拍)は危険です。

かいとさん

ありがとうございます。では今の服用が標準的て事なんですね。
発症以前からもPVCがあり運動すると消失します。よく耳にするのは運動により増加と聞きますが?
あと順調か経過と判断して宜しいですか?

yazawae 先生

>では今の服用が標準的て事なんですね。・・
その通りです。
>PVCがあり運動すると消失します。よく耳にするのは運動により増加と聞きますが?・
否。PVCには、1)交感神経誘発型、2)迷走神経誘発型、3)自律神経無関係型、の3者あり、多くの方は3者が混在しています。どれが良い悪いはございません。貴殿の場合は、”運動すると消失”ですので、2)がメインのタイプと思われます。
>あと順調か経過と判断して宜しいですか?・・
至極順調な経過と拝します。

かいとさん

ありがとうございました。最後に心室頻拍てわかりますか!?
平静時に脈拍が速くなり指で手首など押さえてわかるものなのですか!?

yazawae 先生

「最後に心室頻拍てわかりますか!?平静時に脈拍が速くなり指で手首など押さえてわかるものなのですか!?」・・
180bpm以下なら判る事が多いです。200bpmを超えると自己検脈は難しいです。250bpmを超えると失神します。

makimonata 先生

循環器内科

エビデンスはありませんが、同じように効果がある可能性は十分あると思います。エビデンスがある薬剤という観点ではほかのβブロッカーの方が豊富なエビデンスはあります。ガイドラインでもそうなっておりますので、私はメトプロロールはあまり使用しません。

かいとさん

ありがとうございます。昔から[発症前]PVCは指摘を受けてましたが、運動では消失してます。
又、VTは指摘された事がありませんが[24時間、運動負荷等]心室頻拍て自覚できるものですか?例えば脈拍等で?
総体的に、経過としては順調と捉えて支障ないですか?

makimonata 先生

VTは血圧がさがるようなものであればめまいなどの自覚でわかることが多いと思います。VTの時の心拍数は決まったものはないので、脈拍だけでは難しいかもしれませんが、突然はじめり突然終わる頻拍であれば可能性は考慮する必要があると思います。総じて経過は順調だと思いますよ。

かいとさん

ありがとうございます。気になる事ですが、週3回は時速4km~5kmでジョギングを40分してますが、LVdDが60mmで拡大ですが…担当医に尋ねると、もうリモデリング終了してると思うし、新たに今から拡大傾向へとは考えし難いと仰いますが、素人ですがこのままジョギング続けても再構築したりしないのですかね!?少々不安です。

makimonata 先生

ジョギングはむしろリモデリングを抑制する方向に作用すると思います。拡大がある以上は、ストレッチされる心筋細胞からアンジオテンシンIIは分泌されますし、リモデリングは生涯進行すると思いますので(非常にゆるやかでありましょうが)、引き続き、RAS阻害薬、β遮断薬は服用を続けるべきだと思います。

makimonata 先生

その後調子はいかがでしょうか。お役に立てましたら嬉しいですよ。また何か不安なこと、疑問点などがありましたらいつでもご質問くださいませ(^^)。

中込内科医院 中込 晃 先生

循環器内科

心筋梗塞後の心室性期外収縮にはメトプロロールは有効ですし、それは証明されています。むしろメキシレチンは心筋抑制があり生命予後改善効果はないでしょう。私ならばβ遮断剤変更は妥当と考えます。

かいとさん

ありがとうございます。何故、発症時~半年ぐらいはメキシチールで、そこから服用無しで、担当医変わり2年前よりメトプロロールなんでしょうかね!?
最初からβ遮断薬でなくメキシチールでしょうか?元々PVCがあり、以前も今も運動では消滅します。やはり心筋梗塞後はPVCは危険でしょうか?

中込 晃 先生

心筋梗塞後の突然死の予防にはβ遮断剤は有効性が証明されています。ですので、1種類β遮断剤を服薬するには期外収縮のためだけではなく致死性不整脈を抑えるのに有効でしょう。メトプロロール、イソプロロール、カルベジロールなどから1種類は服薬をお勧めします。I群の抗不整脈薬は不要と思います。

かいとさん

ありがとうございます。何故発症半年間だけメキシチールを服用したのか不思議です。カテ手技者が担当医でしたが半年後~は服用しなくなりβ遮断薬も服用しなかったですが、担当医変わり2年前よりメトプロロールを服用しだしましたが、担当医次第なんですかね!?

中込 晃 先生

個々の事例、心筋機能などで薬は変更しますが、徐脈や喫煙による肺機能障害がない限りはnβ遮断剤いれておく方が良いと思いますが

かいとさん

色々ありがとうございました。最後に今の投薬でしたら標準的でしょうか?[メトプロロール、バイアスピリン、リポバス、ブロプレス4mg、イコサペント酸エチル]
あと、順調な経過と判断して宜しいでしょうか[限られた情報ですが]宜しくお願いします。

しるふぃーゆ 先生

循環器内科

メトプロロールの内服で問題ないと思います。有効性の面でも問題ないと思います。
心機能も保たれ、フォローのカテーテルでも異常がないとのことですから、
経過も良好と思います。

かいとさん

ありがとうございます。何故、発症時~半年ぐらいはメキシチールで、そこから服用無しで、担当医変わり2年前よりメトプロロールなんでしょうかね!?
最初からβ遮断薬でなくメキシチールでしょうか?元々PVCがあり、以前も今も運動では消滅します。やはり心筋梗塞後はPVCは危険でしょうか?

しるふぃーゆ 先生

基本的にメキシチールは不要のように思われます。
心筋梗塞後であればβブロッカーのほうがエビデンスが確立していますね。
やはり心筋梗塞後はPVCは危険でしょうか?
→現時点で心機能は保たれていますので、特に危険性はないと考えていいと思われます。

かいとさん

ありがとうございます。発症~半年だけメキシチールを服用したのは理由がよくわかりませんよね!?運動で消失するPVCはどういう事なんでしょうか!?これは心筋梗塞なる以前からもそうです。

しるふぃーゆ 先生

そうですね。メキシチールハ内服する必要はなかったと思われます。
運動で消失するPVCはどういう事なんでしょうか!?
→心拍数の上昇でPVCが消失することは、基本的に正常な反応で問題ありません。

かいとさん

ありがとうございました。最後に心室頻拍てわかりますか!?
平静時に脈拍が速くなり指で手首など押さえてわかるものなのですか!?

しるふぃーゆ 先生

最後に心室頻拍てわかりますか
→自覚症状から判断することはできないですね。

孤独な循環器医 先生

循環器科

心室性期外収縮に対してメトプロロールなどのβ遮断剤は安全で有効です。心筋梗塞後のβ遮断剤使用はエビデンスがあり心不全ではないためどのβ遮断剤でも問題ないと思います。

かいとさん

ありがとうございます。何故、発症時~半年ぐらいはメキシチールで、そこから服用無しで、担当医変わり2年前よりメトプロロールなんでしょうかね!?
最初からβ遮断薬でなくメキシチールでしょうか?元々PVCがあり、以前も今も運動では消滅します。やはり心筋梗塞後はPVCは危険でしょうか?

孤独な循環器医 先生

心筋梗塞後に必ずしもβ遮断剤を出す必要はなく期外収縮に対してどの薬が効果があるかは飲んでみないとわかりません。β遮断剤が必ず効果があるとは限りませんが、副作用が少なく心保護作用があるため処方されると思います。メキシチールでも問題ないと思います。心筋梗塞後のPVCは頻拍にならなければ危険性はありません。9年経っていれば頻拍になる可能性はかなり少ないと思います。

かいとさん

ありがとうございます。お手数かけますが、発症していない時、いわば9年より以前は、PVCに対して何も処方無しでしたが、心筋梗塞後は、投薬となりましたが頻拍になるのを予防という概念からでしょうか!?トラウマで心電図をつけるとPVCが顕著にでたりします。[発症時の心電図にて慌てた様子より]運動しても増幅せず消滅するのは問題なしですか?
又、24時間等負荷心電図でもVTの指摘はありませんが[過去]心室頻拍は自覚できるものですか?宜しくお願いします。

孤独な循環器医 先生

β遮断剤には心室頻拍予防効果が期待できます。運動で軽減するPVCは良性なもので問題ありません。短い頻拍は自覚できない可能性がありますが、続かない頻拍は重症化することはありません。

かいとさん

ありがとうございました。最後に先生、経過としては順調と推察して問題なしですか?週3回は、ジョギングを時速概ね4km強で40分してますが、続けて心拡大やリモデリングが増強てしないものですか?

孤独な循環器医 先生

心臓のリハビリとしてはいい運動で問題ありません。

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胃炎からスキルス胃がんの可能性

30代/女性

スキルス胃がんについて 昨年夏に胃カメラにてピロリ菌陽性だったので、除去して成功しました。 ピロリ菌がいたので、定期的に胃カメラを受けようと思っております。 ピロリ菌除去後、3ヶ月位してから胃の調子が悪かったので胃カメラでまたみて貰った所、特に異常は見当たらないが、鳥肌胃炎のようになっている所があるので、スキルス胃がんになりやすいから小まめに検査するように言われました。 先月、3度目の胃カメラを受けました。結果を聞いた所、胃がんは認められず、ピロリ菌による萎縮性胃炎は変わらずあります。 鳥肌胃炎も、前回程ではないけど認められる為、やはり1年開けずに9ヶ月位でまた検査に来て下さいと言われました。 スキルス胃がんは急に発症し、急速に進行すると聞きます。9ヶ月の間隔を空けても大丈夫なんでしょうか。 また、鳥肌胃炎は前回よりもマシになっているとの話でしたが、鳥肌胃炎はなくなる事はありますか? 鳥肌胃炎からスキルス胃がんを発生する確率は高いのでしょうか? 都内でも内視鏡で有名な病院にかかっておりますが、スキルス胃がんと聞くとどうしても不安になってしまいます。 (30代/女性)

6名が回答 胃腸・消化器

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