Q

アレセンサの耐性理由と次の治療薬

1次治療でアレセンサを使っていたのですが、8ヵ月で耐性がついてしまいました。
2年以上は使えると思っていたので残念です。アルコールを摂取していたのがいけなかったのでしょうか。2次治療はやはりジカディアを使うべきですか?
(30代/男性)

質問者:neko さん

イーオ 先生
呼吸器内科

イーオ 先生

耐性が出る時期については個人差が大きいです。差が出る原因ははっきりしておらずアルコールとの関連は無いと思います。
2次治療はジカディアでもよいですがアルク阻害薬を連続するよりもペメトレキセド(アリムタ)など細胞障害性の抗がん剤を挟む方がいいかもしれません。

nekoさん

ご返信ありがとうございます。
ALK阻害剤の間に細胞障害性の抗ガン剤を挟むことによって、どのような有益な効果があるのでしょうか?

イーオ 先生

一つ目のALK阻害薬に耐性になったということは現存する癌細胞はALK阻害薬に耐性を持っているということです。
ALK阻害薬も種類によって作用機序が多少異なりますが同系統の薬ではあるので効かない可能性も高くなります。

そのため一度まったく違う作用機序の薬を挟むことでALK阻害薬に耐性を持った癌細胞を減らす効果が期待できます。

またペメトレキセドは若干ですがALK融合遺伝子を持つ肺癌に効きやすいことが知られています

nekoさん

ご返信ありがとうございます。
なるほど。他の種類の抗ガン剤を挟むことによって奏功率が上がるのですね。
もし、少ない可能性(ジカディアで耐性がカバー出来る)にかけて、ジカディアを使って駄目だったら、先に細胞障害性の抗ガン剤を使うと何か不利益なことがおこりますか?
(先に試してしまうと細胞障害性の抗ガン剤を使ったあとにジカディアが奏功しなくなるなど)
また、逆に細胞障害性の抗ガン剤に耐性が付いた後にALK阻害剤を挟むとまた同じ細胞障害性の抗ガン剤が使えるようになったりもしますか?(例えばアリムタ→ジカディア→アリムタ)
PD-L1が高発現していたので、免疫チェックポイント阻害剤にも期待していまして(特にテセントリク)。免疫チェックポイント阻害を使った直後にALK阻害剤を使うと間質性肺炎を起こしやすいと聞いたことがあるので、細胞障害性の抗ガン剤をとっておきたい気も。みな奏功率があまり高くないので、そんなことを言っている余裕も無いのかもしれませんが。質問が多くてすみません。お願いします。

イーオ 先生

>もし、少ない可能性(ジカディアで耐性がカバー出来る)にかけて、ジカディアを使って駄目だったら、先に細胞障害性の抗ガン剤を使うと何か不利益なことがおこりますか?
まず細胞障害性抗がん剤は一般的に分子標的薬に比べて体への負担、副作用が重めであることが前提にあります。
もしアレセンサ⇒ジカディアで効かなくなるころには癌の進行で体力が落ち細胞障害性抗がん剤を使いにくくなる可能性があります。細胞障害性の抗がん剤は比較的体力に余裕がある時期に使うべきと考えられます。

>逆に細胞障害性の抗ガン剤に耐性が付いた後にALK阻害剤を挟むとまた同じ細胞障害性の抗ガン剤が使えるようになったりもしますか?
少数そういった報告も聞いたことがある程度で原則的には一度効かなくなった細胞障害性抗がん剤がもう一度効くことはあまり期待できません。

nekoさん

体力の問題なのですね。次の手が全くなくなることが一番怖いので、主治医に相談してみようと思います。(主治医は2次治療にジカディアを考えています)
丁寧なご回答ありがとうございます。とても参考になりました。

ペプ 先生
呼吸器外科

ペプ 先生

私はアレセンサ耐性となった後の二次治療は全身化学療法(プラチナダブレットあるいはトリプレット)を使用しています。もしかすると三次治療以降でザーコリやジカディアの出番があるかもしれません。

nekoさん

回答ありがとうございます。
プラチナ製剤はALK肺がんにはどの程度奏功しますか?
また、骨転移にも効果はありますか?

ペプ 先生

ALK肺癌に、といった奏功率は見たことありませんが、一般的に30-40%、ベバシズマブ併用で60%前後ではないかと思います。ベバが使えるかどうかは組織型や鴈野状況によります。一般的にどこの転移に対しても効果は期待できうるものです。続けてALK阻害剤を投与するより殺細胞性抗癌剤(プラチナダブレットやトリプレット)を使用するのが一般的ではないかと思います。

nekoさん

ありがとうございます。
べバシズマブの併用によって、どこの転移に対しても効果が期待できるようになるのですか?そのような抗ガン剤は心強いです。
そういった殺細胞性抗ガン剤は他にもありますか?(治験中・承認されそうな新薬も含め)

ペプ 先生

ベバシズマブを併用しなくても全身化学療法ですから理論的にはどこの転移に対しても効きうるものです。しかし実際使用してみると効果がなかったり、どこかの転移巣には効かなかったりします。ベバシズマブのような血管新生阻害剤には他にサイラムザがあり、ドセタキセルとの併用で効果は期待されています。ただ一般的にはまずプラチナ製剤との併用が来るでしょうからベバが最初に来ることが多いと思います。

nekoさん

ご返信ありがとうございます。
なるほど。複雑ですね。アレセンサを使う時に骨にも脳にもよく効く良い薬という説明を受けたもので、骨や脳は抗がん剤が効きにくいものだと思いこんでいました。
詳しいご回答をありがとうございます。とても参考になりました。

ペプ 先生

脳は少し特殊で、血液脳関門というものがあって薬剤が通過しにくいとされています。薬剤によっては髄液移行性が良いものなどもありますが、実際使ってみると期待はずれだったり、予想よりよく効いてくれたりとなかなかデータ通りにはいきません。

ベテラン腫瘍内科医 先生
血液内科

ベテラン腫瘍内科医 先生

耐性のほとんどがALK遺伝子に変化がおきためであり、アルコール摂取とは無関係と思います。
次の治療はジカディアないしはザーコリ(クリゾチニブ)でしょうね。

nekoさん

ありがとうございます。
アルコールは耐性には関係ないのですね。安心しました。
頸椎から骨盤まで・ほぼ全ての肋骨・大腿骨・鎖骨と広範囲の骨に転移していました。主に転移先が骨であったことが、早くに耐性が付いた原因である可能性はありますか?

ベテラン腫瘍内科医 先生

病気のことは書かれていませんが、肺がんですよね。
主に転移先が骨であったことが、早く耐性になる原因とは、理論的にも考えられません。

nekoさん

すみません。左肺原発の肺腺癌ステージ4です。
そうですか。転移が広範囲であったのも関係ないですか?
PETで骨格標本のように光っていたので・・
何度もすみません。

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