Q

境界型糖尿病に合併したネフローゼ症候群

45才男性で手動弁の増殖性糖尿病性網膜症があります。
TP4.2 ALB2.1 T-cho175209 BUN19.3 CREA3.3下肢浮腫(++) 蛋白尿(+++) 尿糖(+++) 尿潜血(++)一日血糖は境界型でHbA1c 6.0です。MPGNかFGSのタイプと思われますが治療法としてラシックス、ペルサンチンの投与そして8g減塩、60g低蛋白食で治療を始めようと考えておりますが
この他に必要な治療をご教示下さい。エンドキサンP50mgの
投与は考慮したほうがよろしいでしょうか。ヘパリンやワーファリンはどのようなときに併用したらよろしいのでしょうか。

質問者:ニックネーム14 さん

秋山 森之進 先生
一般内科

秋山 森之進 先生

増殖性糖尿病性網膜症があるのでしたら,糖尿病は境界型とは言えません。腎症の進行によりインスリン作用が増強し,皮肉なことに血糖コントロールが改善したのでしょう。恐らく貧血も合併されている筈なので,その程度にもよりますがHbA1c 6.0は本来なら,7か8に相当(尿糖も3+です)するのではないでしょうか?すると良好なコントロールとは言えなくなります。低アルブミンのためフルクトサミンも正確ではなくなっていますから,血糖コントロールの指標にはグリコアルブミンか食後血糖などを使われた方が良いと考えます。

腎不全一般の治療ですと,塩分は6g以下。蛋白質は甘くても0.8g/kg以下,可能なら0.6g/kg以下が目標です。8g塩分・60g蛋白ですと一般的には効果は期待できないでしょう。ただしBUNは比較的抑えられていますから,本例では軽い蛋白制限でも有効なのかもしれません。他に血圧の厳格なコントロール(収縮期130未満・拡張期80未満)と,心疾患予防などを目的として厳格な血糖コントロール(食後2時間値で160未満,可能なら140未満)が必要でしょう。

ネフローゼを呈していますから,ラシックス・ペルサンチンは是非お使いになるべきと思います。血栓症の高リスク例ですので,出血のリスクが高くなければ,ワーファリンが望ましいでしょう。

腎炎の合併は確かに否定はできませんが,ステロイドや免疫抑制剤の使用は副作用が無視できないので,それ相応の使用根拠が欲しいと私は考えます。現在のdataは,糖尿病腎症の進行例で矛盾はありませんので,免疫学的な指標か腎生検所見を考慮されてからでは如何でしょうか?

ニックネーム14さん

早速のご回答ありがとうございました。大変、参考になりました。今後ともよろしくお願いいたします。なお、当院は有名な眼科執刀医により一日に20例近く手術を行っておりますが今回の増殖性網膜症の手術は成功することを祈るのみであります。確かに先生のご指摘のごとくインスリン作用が増強して血糖コントロールが改善したものと思っております。
確かに貧血も軽くあります。ただ、眼底出血がかなり強烈ですのでワーファリンは躊躇しております。今後、腎生検も視野に入れて対処したいと思います。大変、ありがとうございました。

秋山 森之進 先生

確かに眼底出血がひどいのなら,今すぐワーファリンは難しいと思います。

ですが血栓症は意外に高率で起きますので,今回の網膜症手術が成功して出血が一段落したら,せめてパナルジンくらいでも欲しい所ではないでしょうか。

逆に不幸にして手術が効果的でなかった場合,手動弁レベルの視力を保つのと脳血栓のリスク軽減とどちらを選択するのかは,極めて難しい問題です。難しいと言うより思想の問題(→個々の例で判断が異なる)のようにも思います。視力を保護してワーファリンを使わず,脳血栓から寝たきりになった場合,御本人が後悔しないとは限りません。ですから使用のリスクと不使用のリスクを説明し,御本人自身がどちらの方が納得するのか決めて頂くのが良いのではないでしょうか?

ニックネーム14さん

よくわかりました。ありがとうございました。
今後もまたね教えてください。

ryre 先生
一般内科

ryre 先生

はじめまして、尿所見が急速に悪化して、それに伴い腎機能が急速に悪化しているのならば、急速進行性糸球体腎炎等を考慮した治療が必要かと思います。
眼底が増殖性糖尿病性網膜症の所見であれば糖尿病性腎症の末期である可能性も否定できませ。
糖尿病歴は何年程度なのでしょうか?腎生検は施行されたのでしょうか?円柱等は出ているのでしょうか?
エンドキサン等の使用を検討しているのであれば、近くにそのような治療を慣れている施設等への紹介も検討されるのも一方かと思います。(免疫抑制剤の使用はいろいろなトラブルを生じる事があるため、ある程度症例を重ねていることは必要だと考えます)

ニックネーム14さん

早速のご回答ありがとうございました。この方は糖尿病歴は15年で某大学病院で治療を受けていたようですがお話によりますと食事療法のようです。円柱は出ておりません。腎生検はしておりません。この度、眼科で網膜症の手術を受けるために入院いたしました。今回の入院に際して、血糖はそれほど上がらず境界型ですがこれは腎不全へ急速に進んでいる証拠かと思っておりますがゆくゆくは透析の適応になるのではないでしょうか。取り敢えずは眼の手術が終わるまでは
利尿剤やペルサンチン、そして、減塩、低蛋白食でいこうかと思います。その後は透析施設のある腎臓内科へ紹介しようかと考えますがいかがてしょうか。取り敢えずの対処法をご教示ください。

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