Q

高齢者のペースメーカーの適応について (質問その2)

前回、父のペースメーカー装着の是非について多くの先生からご回答をいただきました。その後再度24hホルターを実施し、主治医の先生にお話をしていただくことができました。その結果、徐脈頻脈症候群で、心電図にて3.8秒の心停止が見られる。Pも40〜120まで変動あり、無症状ではあるが・・、以上の結果から、担当医は、ペースメーカーの適応であるとの意見でした。また、装着の第1の目的は脳に血栓が飛ぶことのリスクを押さえることである。とのお話をされました。この内容で、装着に踏み切ることが出来ず、この内容から、先生方ならどう判断されるか。ご意見を伺いただきたく再度質問をさせていただきます。また、装着しないと今後どんな疾患が予想されるのかも併せて教えてください。ちなみに現在車いすのみの使用でADLの拡大は装着しても低いと思われます。

質問者:ももかり さん

秋山 森之進 先生
一般内科

秋山 森之進 先生

一般的にはペースメーカーを入れて当然の状態です。主治医の立場的にも(何か「事件」が起きた場合,こんな所見が揃っているのにペースメーカーを入れないなんて!!と他の医師から非難されかねません)積極的に勧めるところでしょう。

ですが,書かれているお父上の状態からは,「放置」した場合本当に危険性が高くなるのか,微妙です。心機能がすさまじく悪ければ,心拍数が40になった時点で心拍出量が維持できず,失神か心不全症状を起こしているはずです。それがないので重症な心不全はなさそうですし,受動的車椅子がやっとなら,ますます症状は出にくいでしょう。血栓に関してはペースメーカー無しでも,ワーファリンを使えばかなり危険性は減らせます。

あとは突然の心停止→突然死ですが…。大変失礼とは思いますが,ペースメーカーなど痛い治療はしないで済んで,苦しまずに逝けた,という考え方もあり得るのではないでしょうか?植込術まで受けて定期的に点検・交換をし,現在の寝たきり状態が延々と続くのとどちらが良いか,は善悪の判断ではなく思想的な判断になるように思います。

御家族の思想と,主治医・施設側の立場との絡みで判断することになるのではないでしょうか?施設側の立場なんか関係ない!!と言う人もいるかもしれませんが,ペースメーカーを入れないと危険なので受け入れ不可能,と言われてしまったら困りますので,施設側の責任者ともよく話し合われるべきでしょう。

ももかりさん

入所待ちの施設側で、ペースメーカーの装着がなければ受け入れないとの判断があれば、家族は装着を選ぶことになると思います。装着すれば『細く永く・・』生きることになるのかな・・とも思います。父はなるべく自然な形で死にたいと昔から言っていたのですが・・本当に悩むところです。やはり、ペースメーカーは延命にも繋がるのですよね?思想と医療がなるべく近い形になればいいのですが・・

秋山 森之進 先生

実はこんな経験例があります。

80歳過ぎの女性で,軽い心不全+徐脈頻脈症候群の方です。24時間心電図で心停止もあり(2回失神発作あり),やはりペースメーカーの適応あり,でした。

ですが数回に渡る説明(御本人+御家族)でもかれらの信念は変わらず,このまま往生させてやりたい・事件が起きてもやむを得ない・その方が自然である,とのことでした。仕方なく文書でその旨を確認させて頂き,あとは極力薬物治療で経過観察したのです。

それから7年経ちますが,3回ほど短時間の失神発作があったくらいで,その女性はまだまだ健在です。物事には常に例外があります。すべてが教科書通りにはなるとは限らないなあ,と思いました。しかし私の仕事は,病的な危険性を回避させる事だと今も考えていますから,この後も同じような場合はすべてペースメーカーをお勧め(→強要ではありません)しています。

ももかりさん

症例の紹介、ありがとうございました。勇気づけられます。疾患の基礎知識、治療方法は基より、医師からの指示、家族の思い、などなど、総合的に判断できる力をもっと身につけたいと痛感しております。

いち内科医 先生
一般内科

いち内科医 先生

追加ですが、ペースメーカーを装着しない場合、失神など意識障害、脳血管障害、けいれんなどをきたす可能性があります。また、あまりに脈が遅い状態が持続すると心臓に負担がかかり心不全から肺に水がたまることもあります。
仮に装着する場合に注意が必要なのは、
1 気胸(肺に傷がついて空気がもれる)
2 血胸(血管から肺のまわりに血液がもれる)
3 血腫(傷のまわりに血液がたまってはれる)
4 不整脈(ペースメーカーの線の操作中は不整脈がでます)
5 心破裂(ペースメーカーの線で心臓に穴があく)
6 感染(傷口からペースメーカーの線を伝って感染が心臓におよぶこともあります)
こういったこと以外にも手術には合併症がつきもの。十分な検討が必要でしょう。

ももかりさん

アドバイスありがとうございます。もし装着を前提に考えるのであれば、今後症状が現れてから・・動悸・失神・など、と考えるのは如何なものでしょう。今しないとだめなのでしょうか?早いにこしたことはないとは解るのですが1

いち内科医 先生

何らかの症状を待つことはあります。失神やふらつきなどの症状がでるのを待てば、危険はありますがしかたないという納得はできます。今すぐ予防重視で植え込むか、何らかの症状がでるまで待つかで大きな差はないかもしれません。ももかりさんは、急いで植え込みたくはないと思われているようなので、私のアドバイスとしても、もう少し様子をみてから植え込む、という作戦はいかがでしょうか?人によってはあまり大きな症状を示さず、あせって植え込まなくてよかったということもあると思われます。

ももかりさん

症状が出てからは遅いのかも・・しかし、予防のために装着することには抵抗があるのも事実です。先生のご意見有り難く参考にさせて頂きます。

いち内科医 先生

担当医としては、やはり植え込みをすすめるでしょう。今すぐいれたほうがよい、と言う担当医の気持ちもわかってあげてください。しかし、基本はお父様のお体第一!じっくり考えて結論をだしてくださいね。また、小さな疑問でもあればご質問ください。

ももかりさん

痴呆もあり、身体の麻痺等、老健で1日中ボーっと過ごしている現状の中、父の生きるクオリティについても考えさせられました。ペースメーカーを装着する意味からはずれてしまうとはおもうのですが、自然な形で余生を送れるならその方がいいのでは・・と思ってしまうのは私のエゴなのでしょうか?それで、装着をしぶっている自分に罪悪感をかんじているのです。

いち内科医 先生

私の父が同じような状況であってもきっと、悩むでしょう。痴呆があるお父様に自然な形での余生を考えていらしゃる中でエゴで悩まないでください。ペースメーカーも局所麻酔の注射の痛みにはじまり、挿入の痛みや、術後の安静維持など苦痛を伴います。それらの苦痛を与えない、というのは立派な選択肢のひとつです。一般的な治療方針、医療のありかたからもまったくかけはなれていません。ですから、その決断はひとつの決断としてお父様への愛情をもった決断ですから自信を持ってください。また、私のコメントで混乱していたら申し訳ありません。

ももかりさん

先生のお考え、本当に有り難く思っております。なかなか、1人では決められず、専門家のご意見がとても参考になるとともに、安心し、気持ちがが落ち着きます。自分の選択に自信を持って父の介護に努めていきたいと思います。今後も、よろしくご教授ください。

糖尿病専門医にあらず 先生
循環器内科

糖尿病専門医にあらず 先生

現在は徐脈頻脈症候群については、心停止時間だけではペースメーカー適応とはなりません。理由は、完全(高度)房室ブロックと違い、突然死をおこす頻度が低いからです。心不全、または失神(に近い症状も含む)がなければそのまま様子を見ることの方が多いと思います。実際のデータを見ていないので断言はできませんが、文面からすると、発作性心房細動時に心拍数が120bpmとなり、停止後にオーバードライブがかかって洞停止時間が延長しているのではないですか?その場合なら、最大心拍数が120bpm程度では心不全のリスクは少なく、血栓予防で十分です。ペースメーカーと脳血栓のリスクは別問題です。

三次 先生
循環器科

三次 先生

徐脈頻脈症候群で停止時間3.8秒、失神・心不全がなく、車椅子生活という条件であれば、すぐにはペースメーカーを入れずに経過を見ます。すぐに生命の危機につながる状況とは考えにくく、ADLの拡大も小さいと思われるからです。症状が出現してからペースメーカーを考えても遅くはないように思います。(あくまでも個人的な意見です)

セカンドオピニオンの件ですが、主治医に他の専門医の意見も聞きたい旨伝えて紹介状を書いてもらって下さい。検査の結果や病気の経過がはっきりわかったほうがいいです。セカンドオピニオンも患者の当然の権利ですので、主治医に遠慮する必要はありません。

ももかりさん

セカンドオピニオンも一つの方法として検討してみます。が、それ以外の方法もあればアドバイスください。本当は主治医の先生と相談して・・と思っていたのですが、「適応です」としか言って頂けず、また、入所中の施設も、「医師の指示が出ている以上、装着してもらわないと困る」とのことで、医師の意見の大きさにとまどっている日々です。家族は、予防のための装着は避けたいが、治療のため(必要なものである)ということならば、装着させなければならないし・・という単純な思いが出発点だっただけに、父に対するペースメーカー装着の本来の意義が見えない日々です。

いち内科医 先生

施設にも方針はあるのでしょうが、装着してもらわないと困る、というのは言いすぎだと思います。装着しなかった場合の状況まで話し合ってお互い納得するという決着点もあっていいと思います。お話を聞く限り、その施設にい続けるためにペースメーカーを装着するか、装着しないかわりに転院するか、といった選択を迫られているようですね。これまでのももかりさんの気持ちを大切にするならば、循環器内科のある他の病院を探し始めることが賢明かもしれません。循環器内科のある病院を紹介してもらい、そこでペースメーカーの急な装着が必要ないといわれて、そこに転院できるのがベストな方法ではないでしょうか?後々、後悔しないためにもそろそろ情報を集めたほうがいいかもしれません。今の病院には診療連携室はありそうでしょうか?

ももかりさん

今の病院には診療連携室もなく、内科の中に循環器担当の医師がいらっしゃるみたいに外来表には記されています。循環器内科という診療科をあげている病院のほうがいいのか、それとも今の病院内で、循環器担当の医師でいいのか、悩むところです。専門性によって治療方針が変わることも期待できるのかも不安です。

いち内科医 先生

主治医の先生に、一度循環器科の先生の説明を受けたいと伝えてみてください。その先生の外来日を案内してくれると思います。しかし、通常は主治医の方から循環器内科に相談または外来併診という形で受診のてはずを整えるはずなのですが、なされていないようですね。同じ病院内の循環器の医師の意見を聞いてみることは参考にはなるでしょうが、方針は大きく変わらないと思います。結局は装着をすすめられてしまうでしょう。それでは、インフォームドコンセントが台無しになってしまいます。ですから、やがては今の主治医に他の循環器科のある病院を紹介してもらうことになるでしょう。主治医があまり親切でなければ、とりあえず紹介状と検査結果をもらって自分で調べた病院をあたる、という方法もあります。

ももかりさん

やはり、循環器内科を診療科に挙げてある病院を探すしかないかな・・と思います。おなじ病院の先生で治療方針が大きく変わることはないと思うのです。紹介状だけお願いして、自分たちで探す方法しかないのかと・・思っています。

いち内科医 先生

ももかりさんの判断におまかせしますが、ひとつの方法としては、ももかりさんが病院を探したい地域をこのコーナーでもしくは新しいテーマとして『○○県でいい循環器科の病院はないでしょうか?』などと質問を医師のみなさんに呼びかけてみてはいかがですか?その地域に詳しい医師がいればいい意見が聞けるはずです。あとは、ももかりさんが、自分の地域をこのサイトで公表してもいいかどうか、病院探しを優先するのかどうかによるでしょう。じっくり検討してみてくださいね。また、他にも月並みですが、インターネットで検索する方法はよい方法です。病院によってはメールで質問を受け付けてくれたりもするでしょうし、直接電話して循環器科の体制など聞いてもいいでしょう。とにかく、受診前に情報をできるだけ集めてください。

ももかりさん

受診する医療機関の選定方法についてのアドバイス大変参考になります。ネットで公表する方法も検討してみます。それも平行して考えながら、判断材料は少ないとは思いますが、今回の病状におけるペースメーカー装着の診療方針等、まだありましたら、多くの先生方に、教えて頂ければ幸いです。

糖尿病専門医にあらず 先生

少なくとも、今までの情報からは私は適応は無いと思います。

糖尿病専門医にあらず 先生
循環器内科

糖尿病専門医にあらず 先生

主治医に24hホルターが、洞調律(正常な脈)なのか心房細動なのかを確認して下さい。普段は洞調律なのだが、時々心房細動をおこして、その後心停止が見られる。といった説明なら、前述の状況だと思います。
今回のケースでは、思想云々以前に、はなからペースメーカーの適応が無い可能性もあります。きちんとデータを評価しないと(少なくともこのような形では)、これ以上の判断はできません。主治医に24hホルターの結果(本みたいなものです)をお借りして、循環器内科専門医にセカンドオピニオンを試みられては如何でしょう

ももかりさん

今の主治医の先生は、とてもお若く(H15卒)内科の先生です。循環器内科ではないとのこと・・中規模の総合病院なのですが。他の先生に見ていただく・・なんて考えてもいませんでした。が、家族とすれば他の医師に診ていただき意見をいただければ、疾患についての理解や治療についても納得がいくように思います。しかし、現実問題としてそんなことをしていいのでしょうか?主治医の先生の心証を悪くするのでは・・また、セカンドオピニオンを引き受けてくださる先生をどうやって見つければいいのか!他の病院(循環器内科の診療科がある)の受付でセカンドオピニオンを受けたい旨申し出ればOKなのでしょうか?

いち内科医 先生

主治医は患者さんのセカンドオピニオンの希望にこたえなければなりません。今の主治医に循環器内科でセカンドオピニオンを聞きたい旨を伝え、その病院に循環器内科がなければ他の病院の循環器内科あてに紹介状を書いてもらいましょう。まずは、その紹介状とこれまでの検査結果を主治医から借りて、あなたが受診して相談することになるでしょう。通常の主治医ならば他院であっても紹介状を書いて、外来日を調べ、予約がいるかどうかを調べて、もって行くべき検査結果(心電図、レントゲン、心臓エコー所見、ホルター心電図所見など)をまとめて貸してくれるでしょう。また、総合病院ならば診療連携室というシステムのあるところもあります。ここでは病院-病院のつながりを持つ仕事をしており、循環器内科の病院でセカンドオピニオンを聞く手助けをしてくれるはずです。手間はかかりますが、セカンドオピニオンを聞くことはお父様の治療の選択の幅を広げることにつながるでしょう。

糖尿病専門医にあらず 先生

セカンドオピニオンについては遠慮する必要はありません。「セカンドオピニオンを受けたいので、データの貸出と、紹介状をお願いします。」とおっしゃればいいのです。依頼を医者は拒む権利はありません。そこで、あなたが、主治医に対する礼儀をお忘れにならない応対をしているにもかかわらず、ぐずぐず言ったり逆上するようなら、その医者は信用できません。ただし、それなりに医者も忙しいので、今すぐ下さいは辛い。最大で一週間ぐらいは待ちましょう。医者選びについては、一番手っ取り早いのは近場の大学病院の循環器科に行かれることです。不整脈担当医の診療日は、電話で教えてくれます。そこまでしなくても、それほどややこしい症例ではないので、循環器専門医の間ではあまり意見は分かれないと思いますが。

ももかりさん

丁寧なアドバイスありがとうございます。勇気をもって循環器専門のお医者様にセカンドオピニオンを受けてみようと思います。先生のご意見本当に私には心強く、前向きに対応していく勇気がわいてきました。今は急いでペースメーカーを装着しないで良かった!という思いでいっぱいです。

血管心臓医 先生

いろいろな先生方の意見を読んで感想を一つ。
ここで返事を書かれている先生方のうち、何人が自分でペースメーカーを植え込んだ経験があるのでしょう?
申し訳ありませんが、私からすると、専門家でない人たちの延々とした議論が、専門医を受診するように、という結論にようやくたどり着いたという感じです。それに先生方の意見の多くには、書いておられる先生も経験がないために気づいておられない落とし穴が一杯です。これがネットの一番危ないところです。一見適切で親切なアドバイス、には無責任な判断も多くあることをお忘れ無く。
「専門医」として、ご本人と実際のデータをみていないので確実ではありませんが、私なら以前も書いたようにペースメーカーは植え込みません。

血管心臓医 先生

言い忘れました。
専門医の受診はもちろんOKです。ただ実際のホルター心電図を借りていってくださいね。また、この状況では、循環器内科医によって(その人の人生観で判断が決まるため)方針は異なります。大学病院の先生が必ずしも正しいわけではありません(私も京大病院の循環器内科で何年も病棟主任をしましたが、「専門医」=「人間的に優れている」=「人生観が同じで治療方針も同じ」、という図式は当てはまらないことを明言しておきます)。
要は、信頼できる医師と正しい人間関係をもつことです。その医師の方針にゆだねるしかないでしょう。ここまで議論がなされた以上。人の将来は誰にも予言できません。

ももかりさん

先生のアドバイスありがとうございます。ペースメーカーの装着の是非が医師の人生観に左右されることもあるかも・・ということも念頭に入れ、医師の診察を受けることの困難さを再度痛感しました。医療を受ける際に、主治医との信頼関係を築くことができるのか!どうすれば、信頼できると思えるのか?悩むところです。ネット相談で大まかな治療の道筋を決め、家族で実際の行動に出てみることにしたいと思います。医療関係者の方々にも、高齢者に対するペースメーカーの装着ということが、医師の指示により、本人・家族にはとても重要な(生き方をも左右する・・)課題となるということも知っていただきたい!と思います。

糖尿病専門医にあらず 先生

「一見適切で親切なアドバイス、には無責任な判断も多くあることをお忘れ無く。」同感です。知らないことは知らないと言う、あるいはコメントしないことが専門家としての良識であると自らを含め、戒めるべきでしょう。繰り返しますが、私も実際のデータをみていないので確実ではありませんが、ペースメーカー適応はないと考えます。これは、人生観ではなく、医学的な判断です。

ももかりさん

先生のアドバイスありがとうございます。ペースメーカー装着について、多くの先生方のアドバイスをいただき、その結果を総合して、考えていきたいと思っています。しかしながら、今回の件で、専門医に受診することの重要性!を痛感しました。私たちのように治療に悩んでいる場合は、ネットででも専門家の意見を伺えることは、わらをもすがる状況の中、大変有り難かったです。

いち内科医 先生

不安になっていらっしゃらなければ幸いです。これまで私たちが様々な議論をしてきました。その中で、私も意見を言わせていただきましたが、私自身、当院のペースメーカー植え込みの90%を執刀しております。こういったことまでお話するつもりはありませんでしたが私も自分の経験と医学的な一般論、ももかりさんの場合の状況そして私の人生観を交えて意見しました。ももかりさんの悩みに少しでも役に立てたかどうはわかりません。ただ、複数の医師がわけもわからず意見を言ってきたわけではありませんので。そこのところだけを安心してほしくてもう一度書き込みさせていただきました。今後も十分な検討と最良の結果を出されることをお祈りします。

ももかりさん

お仕事の超多忙な中、適切にいろいろアドバイスを頂き、本当にありがとうございます。私はこのサイトに出会え、また、先生たちに出会え、救われた気持ちでいっぱいです。ネット上であるため、直接お礼を言えないのが残念ですが、この場をお借りして、アドバイスを頂いた先生方にお礼を言いたいです。本当にありがとうございました。今後も症状が変化することも考えられる状況なので、ご教授お願いします。

糖尿病専門医にあらず 先生

現在、日本においてはペースメーカー植込については資格制限がありません。循環器専門医であることすら、必要でないのです。さらには、植込手技そのものは、ただ入れるだけであればそれ程難易度は高くありません。むしろ、適応の決定の方が難しい問題を含んでいると思います。日本では、ペースメーカー植え込み台数が、人口比で欧米より明らかに多い(不要な症例でも植込が行われた疑いがある)ことが学会でも問題になりました。今回の症例に限れば、症状(心不全、失神)が無い以上、ガイドライン上、class III(有益ではない)です。

いち内科医 先生

失礼な書き込みに驚きでいっぱいです。患者さまの質問、悩みに答えることがこのサイトの目的ではないのでしょうか?私自身の医療に着目されたり、私が植え込みをすすめているかのような意見に驚いています。このテーマへの書き込みはこれで最期にしたいと思います。

糖尿病専門医にあらず 先生

そのような意図はございませんでした。お詫びをかね、一言申し添えさせて頂きます。過去においては3秒以上の心停止時間がペースメーカーの適応とされていた時期がありましたが、現在は前述の如く、徐脈頻脈症候群においては症状を伴わないものについては原則適応としないことがスタンダードであると思われます。従って御家族への御回答としては、実際のデータを見ていないから断言はできませんが、スタンダードはこうである、という点は明解にすべきだったと思います。残念ながら、このご質問では議論が錯綜し、人生観や価値観の方向にしばしば相談内容がそれる傾向にあり、医学的なスタンダードがどうなのかが御家族に明快に伝わらなかった事が、かえって御家族の悩みを深くさせた印象があります。小生、不整脈で飯を食っておりましたため、適応等には厳密なきらいがあります。ご不快にさせ、大変申し訳ありませんでした。このテーマへの書き込みはこれで最期にしたいと思います。長文にて失礼いたしました。

いち内科医 先生
一般内科

いち内科医 先生

低いときの脈が40で、3.8秒もの心停止が見られるという点から、ペースメーカーの適応はあると思います。お悩みのADLですが、車いすレベルであっても適応はあると思います。その理由は、脈が40にもなると失神したりして気を失うこともあるからです。電池の交換も、5〜10年に一回とお体に与えるダメージも少なく、適応はあると思いますよ。もちろん、植え込みは手術であり、気胸などさまざまな合併症を理解してのぞむことが大切です。

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