Q

糖尿病治療開始から1ヶ月ですが…

37歳の弟のことですが、1年前から高血糖高血圧を健診で指摘されたものの放置していました。1ヶ月前の健診で血糖300、HbA1c9台、中性脂肪180、血圧150/110、尿蛋白+++でした。糖尿病専門の開業医を受診し、合併症は無し(尿蛋白は子供のころに腎臓を患ったのでは?と。記憶にありませんが…)、レ二ベースという薬だけを頂き、食事指導、散歩を30分/日の指導を受けました。
先日受診したところ、体重が116kg→103kg、HbA1c7.2、中性脂肪31、血圧125/80(降圧剤中止になりました)、尿蛋白+という結果でした。食事はストレスがたまるほど我慢しているわけでなく、指導を守り、運動は犬の散歩を1ヶ月かけて徐々に増やして最近は60分/日です。医師からは体重を減らしすぎ、リバウンドが怖い、運動を週5日に、と言われ、どうしたものかと落ち込んでしまいました。何かご助言をお願いいたします。

質問者:兵庫北部の母 さん

秋山 森之進 先生
一般内科

秋山 森之進 先生

1ヶ月で13kg減量というのは,確かに早いですね。しかし御本人が苦痛を感じないで順調に減量できているのだし,まだまだ肥満がかなりあるのですから,「無理に」運動を減らす必要はないと思います。

糖尿病と中性脂肪は順調に改善しているので,このまま様子を見て良いでしょう。問題は尿蛋白です。「子供のころに腎臓を患ったのでは」との意見のようですが,これは腎炎を言っているのだとしたら,尿蛋白3+はかなり進行した状態です。尿沈渣の顆粒円柱や,尿潜血は確認されているのでしょうか?また,糖尿病でも網膜症があるなら,糖尿病腎症による尿蛋白の可能性が高くなります。腎炎・糖尿病いずれでなくても,それなりの高血圧が数年前から続いていたのなら,高血圧性の腎障害を考えなくてはなりません。

いずれもレニベースで尿蛋白は減少しますが,原因によっては一層の降圧・塩分制限・蛋白摂取制限などが必要になります。

兵庫北部の母さん

尿検査では蛋白だけで、潜血反応は出たことがないそうです。糖尿病の合併症で、目にきていなければまず腎症は考えられないとも言われたそうです。 降圧剤を止めてまた血圧が上がったり尿蛋白が増えたりするのでしょうか。 腎臓の詳しい検査などお願いした方が良いのでしょうか。 昔は腎炎があると絶対安静だったように思いますが、毎日60分も散歩して大丈夫でしょうか。

秋山 森之進 先生

腎炎の定義からは外れますし,糖尿病腎症としては典型的ではありませんね。すると高血圧性やアミロイドーシスなどを考えていくことになるでしょう。いずれにせよ一度,丸一日尿を貯めて,尿蛋白の一日量を調べてもらって下さい。その量が多ければ(施設により違いますが,1g/日以上とする所が多い)腎生検を考えることになります。この時にナトリウムも測れば,塩分制限の実施状況も判ります。

腎生検は得られる情報が多く有力なのですが,出血から緊急手術になることもしばしばあり,件数を多く扱う病院で実施した方が良いでしょう。

腎炎の急性期は安静が基本ですが,いつまでも「絶対」安静は不要です。運動の最中は蛋白量が増えるがその間は逆に改善するので長期的には運動は改善につながる,と報告した論文もあります。脈拍がそれほど上がらない程度の運動なら,厳しく禁止する必要はないと考える医師が多数派です。

兵庫北部の母さん

肥満を解消すれば、全てが改善するような気がしていましたが、尿蛋白は重大なことなのですね…。降圧剤を止めて血圧や蛋白がどうなるかを主治医は考えておられるのかもしれませんね。普通の検尿と血液検査のみで、結果表の腎機能の血液検査欄は空欄ですので、次回お願いするように言います。結果により、またお便りさせていただくかもしれませんが、どうぞ宜しくお願い致します。腎生検や運動の情報もありがとうございました。

いち内科医 先生
一般内科

いち内科医 先生

はじめから、すんなりといく人などいません。常に、治療は調整が必要です。体重を落としすぎたら、少しゆるめればいいでしょう。体重が落ちないよりはいい結果だと思います。また、主治医の食事指導、運動指導通りに行っての結果ですから、落ち込むことはありません。食事については運動にもあわせてカロリーを決めてもらうようにするといいと思います。糖尿病の治療は長いマラソンのようなものです。あまり、一喜一憂せず、気長にやるようにすすめてください。また、運動の前には膝、腰などのメディカルチェックを受けることをおすすめします。さらに、眼科受診もお済とは思いますが、お忘れなく。急な血糖コントロールで一番怖いのは網膜症ですから。弟さんの心のケアも大切な治療です。主治医の言葉選びにももう少し配慮が欲しいですね。

兵庫北部の母さん

弟に伝えますね。 義妹が「糖尿病になったのは半分は私の責任」と食事作りを気にかけてくれるそうです。 協力者がいて幸せ者ですよね。 次回受診時に栄養士さんに尋ねるよう話します。 主治医はたいそう口が悪いようで、月に一度、年間12回も顔合わすのは厳しいと申しておりました。 田舎ゆえ、専門医は少なく、かわりようがないのですが、身内で励ましあっていきます。 目は、何ともないとのことでした。 急激な数値の変化とはいえ、良い方への変化に思えるのですが、網膜には良くないのでしょうか。

ryre 先生
一般内科

ryre 先生

はじめまして
書き込み拝見したしました。
毎年検診を受けていて、一年前に初めて高血糖、高血圧を指摘されたと解釈いたしましたが、よろしいのでしょうか?
そうである場合、糖尿病の進行としては早すぎる印象があります。
また、現時点で腎機能が正常であるならば、腎臓専門医受診し、腎生検を考慮したほうが良いと思います。(合併症はもちろんありますが、年齢と病気進行を天秤に書けた場合、腎生検で得られる情報は、有益であると思われます。)

兵庫北部の母さん

ryre先生、はじめまして。ありがとうございます。
高血圧はどうやら3,4年前からあったようです。看護師さんの前で緊張したり、勤務中に階段を含めて長い距離を早足で歩いて健診を受けるそうで、それで高いと思い込んでいたようです。血糖は、年齢的に血液検査は受ける必要がなかったのと、36歳で“本当は去年(35歳時に)すべきだった”ので、初めてわかった次第です。 本当は、かなり以前からあったのでしょうね…。 「現時点で腎機能が正常であるならば…腎生検を考慮」とのことですが、もし腎機能が悪かった場合は受けられないのでしょうか。

ryre 先生

腎機能が悪かったら・・・。
という問いに関しては、その施設の考え方によると思います。
例えば、Cr(クレアチニン)が2mg/dlを超えている場合はほとんどの施設で積極的に腎生検は行わないと思います。
しかし、病歴から単なる糖尿病でない要素が強ければ(眼底に所見がない等)検討する価値があると思います。

兵庫北部の母さん

やはり、血液などもう少し検査をお願いしてみて、その結果、ですね。 腎臓がどんな状態なのか今からドキドキして心配しても仕方ないですが、不摂生から発病してしまった糖尿病、後悔先に立たずと言いますが、罹ってしまってから本人も周りも大変なことになってしまった!と悔やみきれない思いでいっぱいですので、どうかこれを読まれた方々には、生活習慣の見直しなどをして頂ければ、と思います。 結果により、またお便りさせて頂くかもしれませんが、その時はまた宜しくお願い致します。

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