Q

降圧剤の効果

今年の2月から血圧が上170、下115でプレランを服用し始めました。1ヵ月半服用してもほとんど血圧に変わりなく、その後ディオバンに変わり上130〜140、下95〜105に。3ヵ月半服用後、ディオバンとアムロジンの併用になり、上110〜120、下90〜95になりました。どうして拡張期血圧が下がりにくいのでしょうか?拡張期血圧が下がりにくいのと腎結石があるのと何か関係がありますか?

質問者:ラベンダー さん

血管心臓医 先生
循環器内科

血管心臓医 先生

高血圧の原因と治療は、年齢、性別、身長・体重、遺伝、高脂血症や糖尿病の有無、その他の内科的な病気の有無、などを全て把握しないと適切にできません。ですから、これから述べることは、当てはまらないかもしれません。

で、プレランとディオバンは似た薬ですが、人によって全く効果が異なります。拡張期血圧が高いのは比較的若い人(つまり65歳以下)で、いち内科医の先生の書かれたとおり、食事、運動、肥満、ストレスなど生活習慣で改善すべき(つまり、自分の努力で改善できる)問題が原因になることが多いのです。

ただ、ラベンダーさんがもし65歳以下なら、まず腎血管性高血圧かどうかの診断が「絶対に」必要です。血圧の下の数字が 115 (110を越える)、ディオバンを服用して顕著に効果があるのが、この病気の特徴です。また、腎血管性高血圧の場合、カテーテル治療を行えば、場合によっては高血圧そのものが治ってしまいますし、逆に知らずに放置すると腎不全になりかねません。それだけに診断が非常に重要なのです。
で、あなたの主治医がその診断をしてくれているかどうかが問題です。血液検査(レニンというホルモンの測定や腎機能)だけで判断する先生が多いのですが、これでは7割の患者さんは見落とされます。確実な診断は、
(1) みぞおちに聴診器を当てて血管雑音を聞く、この診察をしてもらっていないとしたら、その担当医は勉強不足で、この病気のことが念頭にありません。他の先生に診てもらった方がよいかもしれませんよ。
(2) 腎血管ドプラー検査(腎動脈の血流を測定する)超音波検査が最も簡単で安価で確実です。これは一般の腹部エコー検査とは全く違います。ただこの検査は熟練を要するので、多くの循環器の医師ですらできないません。この検査ができるか、はっきりと尋ねてください(できないからといって、あなたの主治医を責めてはいけませんよ)。
(3) MRアンギオ検査、これはMRIという、ある程度大きな病院でないと(安い MRI 装置では診断できない)設置されていません。これでも、ある程度不確実ながら、最低限の診断はできます。あなたの診てもらっている先生のところでその装置が無くても、検査だけ大きな病院で受けられるように紹介してもらうことができるはずです。
(4) 造影3DーCT検査、これは造影剤を点滴しながら3次元画像を撮影できる高性能なCTです。これは確実に診断できます。ただ、手間と造影剤のアレルギーや腎臓への負担の問題が若干ありますし、安い古い装置では、CT装置といっても役に立ちません。
(4) それらの検査のどれかで、腎動脈に問題があると判断されたら、カテーテル検査といって入院して、治療を前提として行う検査(1−3は外来でできます)を行うことになります。アイソトープ(レノグラム)検査というのもありますが、信頼性に欠けるのでお勧めしません。

ラベンダーさんの高血圧が、腎動脈狭窄症によるものかどうかはわかりませんが、先に述べたとおり、診断がつけば根本的に治療(場合によったら完治)できるし、気づかなければ将来腎不全になる可能性が高いので、是非、この診断を確実にしてもらってください。この診断が的確にできるかどうかで、一生が変わりうるので、専門的になりましたが詳細にお話ししました。もちろん問題なし、と診断されたら、通常の高血圧の治療を受けられたらよいと思います。実際に、現在の治療でまあまあ、かもしれません。ちなみに、ご自分の健康のことです、もちろん、自宅で血圧を折に触れチェックして血圧手帳(日記)として記録して、毎回診察の際に診てもらっておられるでしょうね。自分でできることをせずに、高血圧の治療ができると思ったら大間違いです、念のため。

腎結石は基本的には関係ありません。ただ腎結石のせいで、水腎症や片腎の機能障害がでるようなら高血圧と大いに関係があります。腎結石があると言うことなら、一般の腹部エコー検査(これはどの病院でも簡単に判断できます)を再度確認のために受けられた方がよいでしょう。

いち内科医 先生
一般内科

いち内科医 先生

はじめの状態は高血圧であって、拡張期高血圧ではないですね。拡張期の血圧が高いひとでは、肥満と運動不足、大量飲酒や喫煙といった生活習慣に問題を認めることが多くあります。肥満を改善し、適切な運動を行なうことで拡張期血圧も改善してきます。また、拡張期の血圧の高さが目立つ場合は
腎血管性高血圧などの二次性高血圧を考えます。拡張期の血圧が高い場合にはやはり、ディオバン、アムロジンなどが効果的といわれていますが、効果に乏しければ二次性高血圧がないかの精密検査が必要になります。また、血圧のコントロールだけでなく心臓、眼、腎臓などに高血圧のダメージがでていないかのチェックも必要になります。

秋山 森之進 先生
一般内科

秋山 森之進 先生

拡張期血圧が下がらないのは,心臓のレベルで拡張期圧が高い,末梢血管の抵抗が強い,体液量が多い,などが考えられます。そしてどれに相当するのか,臨床所見と検査を組み合わせて決定し,さらにその詳しい原因を調べて行きます。きちんと調べればそれなりの原因は分かるでしょうが,最先端の医学でも高血圧の仕組みが全て解明されているわけではありませんから,あくまで「それなり」のレベルまでしか分かりません。質問者の具体的な情報がほとんどありませんので,これ以上の原因は答えられません。

なお,腎結石と高血圧は無関係です。

ryre 先生
一般内科

ryre 先生

利尿剤を飲んでいた場合には話が別だと思いますが。

ラベンダーさん

先生方のお話、とても参考になりました。主人(40歳代)は喫煙なし、飲酒も週にビール250〜350ml程、運動は月12日〜15日位自転車通勤(30分)、肥満は今春までは体脂肪27%でしたが、今は24%です。今は仕事中に会社内の従業員の為の診療所を受診しています。やはり医療機器の整った病院を受診してみます。腎臓内科を受診すればよろしいでしょうか?ちなみに以前尿路結石を度々起こしていたので、今6ヶ月に一度泌尿器科で血液検査と超音波検査(造影剤で以前全身発疹が出た為尿管造影はしていません)をしています。カテーテル検査はどのような検査でしょうか?

ラベンダーさん

利尿作用のある薬の服用は、漢方薬(猪令湯)のみです。その他服用中の薬は、ディオバン、アムロジンです。

血管心臓医 先生

まず、体重が4kg減ると血圧が平均10以上下がる(監修注:これについては医学的な確認ができませんでした。)、と言われています。薬だけでなく、生活習慣がより重要であることを再確認してください。原因の如何に関わらず、自己管理が最も重要です。
腎動脈の検査は「循環器内科(循環器科)」を受診してください。腎臓内科では、特別に興味を持った先生以外では診断は困難です。むしろ先の回答をそのままプリントして担当医に直接尋ねて、専門医を紹介してもらったらいかがでしょう。病院によっては診断は、「放射線科」が担当しています。先にも述べたように、まだまだこの疾患の診断に熟練した医師が少ないのが現状です。欧米では腎血管エコーがスタンダードな最初にすべき検査なのですが、我が国では、、、。また、腎動脈狭窄症があるとディオバンやプレランは腎機能を急速に悪化させることがあるので原則禁忌(使用してはならない)なのですが、この病気がないと確実に診断されずに使われているケースが、これまた多いのです。
カテーテル検査は、あくまで外来で簡単にできる検査で腎動脈が狭窄している可能性が高い、と判断された場合にのみ考慮されます。これは治療を前提とする、あるいは検査に引き続き治療を行うためです。特に、造影剤のアレルギーのある場合は慎重に検査するかどうかを判断する必要がありますし、その意味で、腎血管エコーかMRアンギオ検査をまず受けるのがベストです。
カテーテル検査について私の行っている方法を具体的に紹介します。まず、午前中に入院していただき、昼から点滴を2時間ほどします(腎臓保護薬と造影剤アレルギー止めの薬)。血管造影(アンギオ)という特殊なレントゲン装置のある部屋で、局所麻酔をした腕か手首の動脈に1mm程度の1m程の長さのプラスチックの管を挿入します。それをレントゲンを見ながら腎動脈(みぞおちの辺りの腹の中)までもっていき(本人には痛みはありません)造影剤を注入して、大動脈・腎動脈の形態を観察します。検査時間は30分から45分です。検査終了時に管を抜いて圧迫止血します。歩いて、あるいは車いすで病室に帰り、しばらく安静にしてもらいます。翌日、退院となります。
検査そのものには、アレルギーや腎臓に負担がかかるの問題の他に、出血、血管の損傷、脳卒中などの危険もごくわずかではあるものの合併症を考慮しておかなければなりません。施設ごとに手技が異なるし(股の付け根から管を入れるなど)、数日から1週間の入院と言われるかもしれません。1泊2日入院と数日入院、どちらがよい、とは一概に言えません。入院期間が長ければ、同時に血圧コントロールや全身の管理も徹底して行えるからです。

血管心臓医 先生

追伸です。

腹部エコー、血圧が上がってから見てもらっていないなら是非、再検査で以前のデータと比較してもらってください。

尿路結石がもし尿酸結石(レントゲンに映らない)なら、高尿酸血症か尿酸の排泄過剰という可能性もあります。その結果、痛風腎といって腎臓が傷害され高血圧が生じることもあります。痛風とは、尿酸の針状結晶が関節に溜まり風が吹いても関節が痛む病気、高尿酸血症はその前駆状態です。血液検査で尿酸値が8を越えていませんか、あるいは尿中の尿酸排泄量を測定してもらいましたか?痛風腎の可能性はチェックしてもらいましたか(これは、泌尿器科より、一般的に腎臓内科が得意にしています)。

腎動脈硬化症(高血圧症の2,3%)とか、尿路結石・痛風腎から高血圧になったとかは、頻度は多くありませんが、治療方針が、がらっと変わるので忘れてはならない病気です。腎結石と高血圧は直接は関係ありませんが、単純に無関係とは言えません。

ラベンダーさん

度々詳しいお話を伺い、受診すべき科も良くわかりました。先週泌尿器科の定期検診でレントゲンを取り、腎結石は以前と不変で膀胱周辺に石らしきものが見つかりました。今週超音波検査の予定です。でも、レントゲンに映らない尿酸結石があることは知りませんでした。また5年ほど前軽い痛風発作(UA:7.0)があり、1年間薬を服用しました。薬を中止した後も発作もなく、UA:6.2〜6.4をキープしています。食事もプリン体の多いものは極力避けるようにしています。でも、尿検査は行く度にしていますが、尿中の尿酸排泄量の話は出た事がありません。痛風腎はどんな検査をするのでしょうか?

血管心臓医 先生

通風の3割にすでに腎障害があると言われます。高血圧の5%は腎性高血圧(腎臓は血圧を調節するホルモンを出す血圧調節臓器なのです)です。また、高尿酸血症では関節痛(いわゆる痛風発作)より尿路結石の方が出現頻度は多いのです。だから、腎結石と高血圧というキーワードを聞いた途端に痛風にピンとこないといけないのです。また不十分な情報でアドバイスをもらおうとすると、正しい結論に至らないことが(無関係、と断言される先生もおられるので)よくわかったかと思います。いかに担当医とのコミュニケーションが大切かおわかりでしょう。

で、今では痛風腎でネットを探したら情報が得られますし、担当医に伺っていただく(なによりコミュニケーションが大切!)か、腎臓内科を受診されると良いと思います、、、。尿検査は痛風の原因、つまり (1) プリン体のとりすぎ、(2) 体内での産生過剰、(3) 腎からの排泄低下(利尿剤、あなたの服用されている漢方薬を私は存じませんが、西洋の利尿剤の多くは痛風を悪化させます。膀胱炎に有効とされる漢方を腎結石に使われるのは?で、特に痛風があるなら止めた方がよいのでは?役に立たないどころか害のある漢方薬を服用する人が多すぎ!)これらの原因に応じた治療が必要です。だから尿中の尿酸排泄量の測定が正しい治療に必要です。特に尿路結石ができた人です。これは、一日の尿を瓶などに貯めて、その一部をサンプルとして、尿酸、蛋白、クレアチニン、pHなど、尿酸の動態と腎障害の程度の判断をします。

先に痛風では3割に腎障害がおきる、と言いましたが、痛風腎では普通の血液検査や尿検査で異常が出るなら相当悪化している(もう治らない)ほど進展しています。つまり逆に言うと、普通の検査では障害が生じていても検出できません。尿細管機能検査という特殊な検査(難しい検査ではありません)を専門医にしてもらうのが一番です。

まだまだいくらでも解決すべきことはあるようですが、このサイトは診察室ではないのでこれ以上検査や治療の説明を長々とするのはやめます、専門医に相談に行ってください。

ラベンダーさん

今日泌尿器科の受診日なので、漢方薬(泌尿器科で処方:猪令湯)についても、腎臓内科受診についても相談してみます。
受診前にいろいろお話を伺うことが出来てとても参考になりました。主治医の先生に相談すべきことも良くわかりました。お忙しい中、本当にありがとうございました。

ヒデさん

小生62歳で同じように拡張期が高く、原因としては、腎機能低下を疑っていましたが、詳しい ご説明で納得が行く所が多く、小生の実感を述べさせて頂きす。
小生 尿路結石は若い頃(20代)から数年毎に発症し、手術は3回、水腎症にもなっており、腎臓もダメージを受けていると思われます。クレアチニンは1.5。尿酸値は現在は薬を飲み 6.代(飲まないと 8〜9)。現在の血圧は、上が130〜140、下が85〜95です(薬はアダラートL10)。
血圧測定はスポーツクラブで、又 7月からは家で測定しています。測る度に違うので、傾向を見付けようとデータを採っています。その結果の実感では;�水分を多く取ると上がる。�猫背にすると10以上高くなる(腹圧がかかる?)。� 横になると 10以上がる。�血圧の低い時は脈拍が高い。
・・・以上ですが、血液を送る先の負荷異常(例えば腎臓の“濾紙”が詰まっている場合)に対し圧力を上げるよう働いているのではないか? 前期��の様に腹圧がかかると、血圧(特に下の血圧)が上がるのも 腎臓が弱い事と、何か因果関係が あるのでしょうか?

ラベンダーさん

血圧について同じように腎臓に疑問をもたれている方がいるのですね。私が気にしすぎかと思っていました。主人の父や叔父達も、主人の母も腎臓が悪く、私は主人が尿路結石を何度も発症していたので、ずっと腎臓の事が気になっていました。傾向を見つける為のデータはとても興味深いです。私も主人の血圧の様子を見てみようと思います。ありがとうございました。

血管心臓医 先生

血圧について多くの方が誤解されているようなので、申し添えます。

血圧は常に変動しています。
まず体の部位によって異なります。心臓を出た大動脈より腕、更に足、と体の端に行くほど血圧は高くなります。腕で測るより足で測る方が(寝て重力の影響を無視して測定しても)10〜20高くなります。学校で液体の圧はどこでも同じ、と習われたかもしれませんが、それは止まっている液体の圧の話で、流れている液体の圧は場所によって、また状況によって刻一刻と変化するのです。

健康人でも寝ている時、起きているとき、運動しているときで、例えば 110, 130, 200 と変動します(これらの数字は全て収縮期血圧、つまり上の数字)。循環器の検査で運動負荷試験というのをしますが、血圧が高めの人は軽い歩行を数分すると230位になる人は珍しくありません。誰も運動しながら血圧を測ることがないからご存じないだけです。そんな人でも寝ている間に90位になっていることもあります。

血圧測定の1回目、2回目、3回目で20〜40も変化する人は珍しくありません。これはカフ(空気の袋)が膨張することで交感神経が刺激され末梢血管が収縮し、その部位の血圧が急に上昇するためです。2,3回目は刺激になれて安定します。でも2,3回目の方が上がる人もいます。高い数字をみてびっくりして更に緊張する、などがその原因です。

薬も変えていないのに、診察室で測るとある時は130、ある時は160、これも日常茶飯事です。通常は診察室で測る血圧の方が自宅で測るものより高いことが多い(これを白衣高血圧といいます)のですが、逆の方もおられます。これは朝降圧剤を飲む前に血圧を測ってこられて、診察室に来られるときには朝服用された降圧剤が効いてきて低くなっている、というものです(仮面高血圧といいます)。前者ではやたらと降圧剤を増やされる、後者では血圧のコントロールが良くないのに放置される、といった問題が起きます。だから、ヒデさんのように、ご自宅での血圧と診察室での血圧を(神経質にならない程度に)チェックされるのは、自分の身を守るのに非常によいことです。
では、どの血圧の数字を信じたらよいのか?これが一番よくされる質問ですが、私の診察室では、その方の性格、生活、基礎疾患、血圧の数字などに応じて、ひとりひとり違ったアドバイスをします。だからネットで顔も見えない相手に残念ながらお答えはできません。

ヒデさんの観察のように、腹圧をかけたり、水分を摂ったり、体位を変えたりしたら、その瞬間ごとに交感神経などが反応し血圧は変動します。腎機能も血圧を変動させる数多くの因子のうちの、ごく一つに過ぎません。特に現在の血圧で、しかもアダラートLのみで比較的良好にコントロールされているなら血圧に神経質になられる必要はありません。(もちろん、科学的興味をもっていろいろ実験されるのは、おおいに結構です。これは100年もかけて世界中の医者が同じような様々な現象を試し血圧の調節機構を探ってきた歴史の一歩と同じですから)。

このサイトで、血圧の上下を川の流れにたとえて、というタイトルで解説しましたが(薬剤師さん向けに返事したので、一般の人には多少わかりにくいかもしれませんが)、要は、血圧は心臓、大動脈の柔軟性、末梢血管の緊張、自律神経、血圧に関与するさまざまなホルモン、それぞれの臓器、体温、気温、湿度、、、などあまりに沢山のファクターにより心拍一拍ごとに部位ごとに調節され続けているのです。
高血圧治療の大局は、将来、脳卒中や心筋梗塞・心不全、腎不全などを発症・進行させないことです。毎日の、あるいは毎時の血圧に一喜一憂する必要はありません。むしろ、血圧を上げる原因(直接、間接)のうち、ご自分の生活で何を改善できるかを改めて考えられることが、もっとも重要なことです。ご自分で考えて工夫できることに限りはありますから、担当医などに生活のパターンをなるべく詳しく把握してもらって、アドバイスをもらってください。

それから、ヒデさんのデータの解釈にひとつだけ、クレアチニン1.5は平均的な人では、腎臓の働きが悪くなってきていることを示しますが、運動量が多い(筋肉量が多い)ひとでは、(クレアチニンは筋肉の新陳代謝の指標でもあるので)クレアチニン1.5でも腎臓に問題のないこともあります。先の返事でも書きましたが、専門医というのは、ありとあらゆる因子や状況や経過を考慮して病気の全体像を把握します。血圧の治療は、医者なら誰でもできますが、誰もが緻密な診療をしているわけではないのも現状です。担当医とのコミュニケーションを大切にして、(あまりいつも長々と質問すると煙たがられるかもしれませんが)、信頼できる医師に将来をゆだねましょう。

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