Q

カルチノイドとは?

1996年に激しい腹痛から血尿・・・緊急入院の末、膵臓にこぶし大の腫瘍が見つかり摘出。2000年には追突事故の被害から甲状腺右葉に腫瘍が見つかり摘出、2002年に肝臓に1cm位の影が見つかりましたが、検査(ちゃんと細胞採取できなったかもしれません)は異常なし。その後2004年に別の病院で3cm以上の大きさだと言われ10月に摘出しました。細胞検査の結果がカルチノイドという事で、膵臓の主要も同様のものだった為肝臓へは転移だったと聞き、今後が非常に不安です。他の臓器の検査はどうしたら良いでしょうか?癌とカルチノイドの違いも教えてください。

質問者:あけび さん

いち内科医 先生
一般内科

いち内科医 先生

カルチノイド腫瘍は非癌性(良性)あるいは癌性(悪性)の腫瘤で、過剰なホルモン様物質をつくります。すなわちカルチノイドは良性腫瘍の場合と悪性腫瘍=癌の場合があります。カルチノイド腫瘍は、通常、小腸やその他の消化管のホルモン産生細胞に発生します。この腫瘍は膵臓、精巣、卵巣、肺でも発生します。カルチノイド腫瘍はセロトニン、ブラジキニン、ヒスタミン、プロスタグランジンなどのホルモン様物質を産生します。これらの物質の量が過剰になると、ときにカルチノイド症候群と呼ばれる種々の症状を引き起こします。カルチノイド腫瘍が消化管や膵臓にできると、それがつくる物質は血液中に放出され、直接肝臓(門脈)に入り、肝臓の酵素によって破壊されます。そのため消化管にカルチノイド腫瘍ができても、一般的には、腫瘍が肝臓に広がらなければ症状は現れません。腫瘍が肝臓に広がると、肝臓はこれらのホルモン様物質が全身を循環しはじめる前に処理できなくなります。腫瘍が放出する物質によってカルチノイド症候群の種々の症状が現れます。肺、精巣、卵巣に腫瘍ができると、産生した物質が肝臓を迂回(うかい)して血流に乗って広く循環するために症状を引き起こします。カルチノイド腫瘍のある人の多くは他の腸管腫瘍に似た症状を示し、主に締めつけるような痛みと、閉塞の結果として便通の変化が現れます。カルチノイド腫瘍がある人の10%以下に、カルチノイド症候群の症状が現れます。顔や頸部に出る不快な紅潮は最も典型的な症状で、カルチノイド症候群で最初に現れることが多い症状です。血管拡張による紅潮は、感情、食事、飲酒や熱い飲みものによって起こります。紅潮に続いて皮膚が青ざめることがあります(チアノーゼ)。腸の収縮が過剰になると腹部けいれんと下痢を生じます。腸は栄養を適切に吸収できないため栄養不足になり、脂肪性の悪臭を放つ脂肪便が出ます。心臓も傷害を受けて、下肢が腫れます(むくみ)。肺への空気の供給が妨げられて喘鳴(ぜんめい)や息切れが現れます。カルチノイド症候群の人はセックスへの興味を失ったり、男性では勃起機能不全(インポテンス)になることもあります。症状からカルチノイド腫瘍が疑われる場合は、尿中のセロトニンの副産物の1つである5‐ヒドロキシインドール酢酸(5-HIAA)の量を、尿を24時間採取して測定し、その結果から診断が確定されます。この検査を行う前の少なくとも3日間は、バナナ、トマト、プラム、アボカド、パイナップル、ナス、クルミといったセロトニンを豊富に含む食べものを避けます。ある特定の薬、グアイフェネシン(せき止めシロップによく使われる)、メトカルバモール(筋弛緩薬)、フェノチアジン(抗精神病薬)なども検査結果の妨げになります。カルチノイド腫瘍の位置を突き止めるには、CT(コンピューター断層撮影)検査、MRI(磁気共鳴画像)検査、動脈造影が行われます。腫瘍の位置の診査手術が必要な場合もあります。放射性核種走査も有効な検査です。カルチノイド腫瘍の多くはホルモンのソマトスタチン受容体があります。そこで、放射性ソマトスタチンを注射する放射性核種走査によって、カルチノイド腫瘍の位置や転移の有無が確認できます。この方法で約90%の腫瘍の位置がわかります。MRI検査やCT検査は、腫瘍が肝臓に転移していないかを確認するのにも役立ちます。カルチノイド腫瘍が虫垂、小腸、直腸、肺など一定部分に限定していれば、外科的切除で治癒することがあります。腫瘍が肝臓に転移している場合、手術で治すのは困難ですが、症状が緩和されることがあります。腫瘍の増殖は遅いので、腫瘍が転移している人でさえ10〜15年生存することがしばしばあります。カルチノイド腫瘍の治療には放射線療法も化学療法も有効ではありません。しかし、特定の化学療法の併用(ストレプトゾシンにフルオロウラシル、ときにはドキソルビシンなど)によって症状を緩和できることがあります。オクトレオチドという薬も症状を緩和し、タモキシフェン、インターフェロンアルファ、エフロルニチンは腫瘍の増殖を抑制します。フェノチアジン、シメチジン、フェントラミンはカルチノイド症候群による紅潮を抑えるのに使用されます。プレドニゾロンは、重度の紅潮がある肺のカルチノイド腫瘍の人に投与されます。下痢はコデイン、アヘンチンキ、ジフェノキシレート、シプロヘプタジンなどで抑えられます。

いち内科医 先生

膵臓と甲状腺に腫瘍を認めているため、多発内分泌腫瘍症候群も考慮する必要があります。

多発性内分泌腫瘍症候群はまれな病気で、いくつかの内分泌腺で非癌性(良性)あるいは癌性(悪性)の腫瘍が進行し、腫瘍を形成せずに過剰に肥大します。 多発性内分泌腫瘍(MEN)症候群は乳児や70代の高齢者でもみられます。この病気のほとんどは遺伝性です。

多発性内分泌腫瘍症候群には1、2A、2Bの3タイプがありますが、ときにはこれらが重複します。腫瘍と異常に肥大した腺はホルモンを過剰に産生します。腫瘍や異常成長が同時に2カ所以上の内分泌腺で起こることがあっても、時間がたてば変化が起こります。

多発性内分泌腫瘍症候群1型の人では、副甲状腺(甲状腺に接している小さな腺)、膵臓、下垂体、やや少ないが甲状腺や副腎などのうち、2つあるいはそれ以上の腺に腫瘍ができて、増殖と活性が活発になります。1型疾患の人のほとんどすべてに副甲状腺腫瘍があり、大半は非癌性ですが、副甲状腺ホルモンを過剰に産生します(副甲状腺機能亢進症)。過剰な副甲状腺ホルモンは血液中のカルシウム濃度を上昇させ、ときには腎結石を引き起こします。

1型疾患の多くは、膵臓のホルモン産生細胞(膵島細胞)に腫瘍が発生します。腫瘍のいくつかはインスリンを多量に産生し、その結果、血糖値が低下しますが(低血糖)、特に数時間何も食べない場合はなおさら低下します。半分以上の膵島細胞腫瘍はガストリンを過剰に産生して胃を刺激し、酸を過剰に産生させます。ガストリンを大量に産生する腫瘍があると、しばしば出血する消化性潰瘍が発生し、穿孔ができて胃の内容物が腹部に漏れ出したり、あるいは胃の働きが妨げられます。酸度が高いと、膵臓からの酵素の活性が妨げられ、下痢と脂肪性の悪臭のする便(脂肪便)が出ます。残りの膵島細胞腫瘍は、血管作用性腸管ポリペプチドのような別のホルモンを産生して重度の下痢や脱水症状を引き起こします。

膵島細胞腫瘍には癌性のものがあって、体の他の部位に広がる(転移する)可能性があります。癌性の膵島細胞腫瘍は、膵臓にできる他のタイプの癌よりも増殖速度が遅い傾向にあります。1型疾患の人の多くには下垂体腫瘍があります。これらの腫瘍の一部はプロラクチンを産生して、女性では月経周期の異常、男性では勃起機能不全(インポテンス)を引き起こします。別のホルモンは成長ホルモンで、先端巨大症を起こします。下垂体腫瘍のごく一部はコルチコトロピンを産生して副腎を過度に刺激し、コルチコステロイドのホルモン値が高くなるクッシング症候群を発症します。下垂体腫瘍のうち、ホルモンを産生しないものもいくつかあります。下垂体腫瘍は、頭痛、視覚障害および隣接する脳の一部を圧迫して下垂体の機能低下を引き起こします。1型疾患の人では、甲状腺と副腎の過剰な増殖と活性化、または腫瘍の発生が起こります。ごく少数の人では異なるタイプの腫瘍、カルチノイド腫瘍を発症することがあります。軟らかく、非癌性の脂肪組織の増殖(脂肪腫)が皮下に現れる人もいます。

あけびさん

検査の結果が出た時点で悪性(低濃度)の腫瘍だと言われました。転移するにも腫瘍の成長もとてもゆっくりした腫瘍だと…
今は普通に生活できているのですが、もう少し危機感を持った方が良いのでしょうね。
次回の検査が10月末にありますので、放射性核種走査という検査をしていただけるか?聞いてみたいと思います。甲状腺についてはカルチノイドとは別の両性腫瘍でしたが、左葉にも右葉にも小さな腫瘍がいくつも残ってるそうです。
県立の癌の病院ですが、手術で腫瘍は取りきったので治ったと言えるそうです。術後の検査についても肝臓の検査のみだと言われています。転移の可能性がないのならばそれでもいいのですが、どこに転移するかも分からないのに検査の予定もなかったのでこちらで伺えたお話を元に自分からも検査の要望や説明をお願いしようと思います。

あけびさん

すみませんが、生存年数の部分はどう読めばいいのでしょうか?後から気になりだしました。
いつの時点からの事と考えるのか?もお聞きしておきたいです。
私は今現在糖尿病で投薬治療していますが、特に気になる症状は疲れやすい事やだるい事、軽い白内障くらいです。

tora 先生
一般内科

tora 先生

まずはカルチノイドの病理組織診断が正確に行われているかどうかの確認が第一だと思います。形態的に類似したものに、内分泌腫瘍、内分泌細胞癌と称される一群があります。顕微鏡でみた姿も似ていますので、特殊な染色をして詳細に検討をする必要があります。上記の先生が書いておられるMENを考慮する上でも、大事な事だと思います。
また、組織の見た目の上では低悪性度という診断でも、転移があるという事であれば決して悪性度が低いという事ではありません。
多臓器のチェックは実質臓器(かたまりの臓器)はCTやMRIで、管腔臓器は内視鏡でという事になると思います。最近はやりのPETもどのくらいのパワーがカルチノイドでパワーがあるのかはまだ、はっきりとした評価は出ていないと思います。

あけびさん

組織検査については、今回肝臓の手術をした県立の病院で染色検査してくれました。最初は2週間程度とお聞きしていた検査も培養に時間がかかるという理由で約一ヶ月近くかかったと思います。
また、転移と判断したのは膵臓を手術した病院の当時私の手術をした先生に直接連絡をして保管してあるプレパラートを送ってもらい今回の細胞と比較した結果です。
こまめな検査を受けるのが良いとは分かっているのですが、最低限重要なものがあったらお教えいただけないでしょうか?

tora 先生

お話をお伺いする限りでは,きちんとした病理診断を意識した主治医の方に診ていただいているようで安心しました.一概にはいえませんが,組織の事にくわしくない主治医や病理医になると,特殊な染色をなおざりにしがちなので,気になったという事です.
検査ですが・・・.
施設の検査のキャパシティーなんかにもよりけりですが,やはり転移という意味では実質臓器を中心に考える(頻度的に圧倒的に多いため)ため,一定間隔(この設定がおそらく一番明確にしづらい)でCTやMRIなどの,断層画像検査という事になると思います.というのも,膵臓原発のカルチノイドという事であれば,かなり症例数が少ないので,どういう経過観察が適切なのか,なかなか標準的というものを示すのは難しいというのが理由なのですが.

あけびさん

検査の仕方ひとつにしても患者側には分からない事だらけでtora先生が安心してくださった事が心強いです。
これまでに診ていただいた先生方からも少ない症例だとお聞きしてはいるものの、主治医の先生からは他の臓器の検査はかかりつけ医へ行くようにと言われている事などを考えると一人の信頼できる先生にずっと診ていただく事は難しいのでしょうか?

tora 先生

最近は,病診連携というものをさかんに言うようになってきて,なるべくかかりつけ医に戻っていただいて,必要な時に病院に来ていただくというスタイルをとる方向に事は流れています.そこにはさまざまな方面,それは行政面であったり,病院経営であったり,病院のマンパワーであったり,そりゃまあ,いろいろな事が関わっていますね.各々の病院の特性,地域の特性なども多いに関係があると思います.
私は,特にあけびさんのようなケースだと,自分の能力からはみだしてしまう領域は別として,腫瘍だけでなく,体全体をマネージメントしていく方が,常に状態を把握して,早期の変化に気付けるのではという思いと,あるいは薬を使うにしても,おつきあいが密な方がやはりさじ加減しやすい,純粋な科学としての医学以外の患者さんの望みというか人となりも含めて感じておきたい,といったところがあるので,自身で診させていただく事が多いです,ただ,それは,そういう状況を許せるキャパシティーだとか,条件がそろっている施設で働かせてもらっている・・というか選んで働いている所がありますので,むしろ少数派かもしれません.
主治医の先生にご相談なさって,状況をお聞きになられればいいと思いますよ.例えば,どうしてもその先生の所属科のマンパワーが不足しているため,十分な診療のためにはそうせざるをえないとか,検査をしようと思ってもなかなか大きな病院だと思うようにやりずらくて結局患者さんに迷惑をかけるとか.そういった状況があるのかもしれませんね.

あけびさん

自分自身もなかなか理解できない医療の世界。体の全般的な面を見てくれる科があったらいいのに・・・と思いますが難しいようですね。身近に信頼しあえるお医者様が見つかれば良いのですが、それもなかなかです。県立の癌病院は各地のお医者様からの紹介状があって始めて診ていただけるシステムでしたから、その紹介状を書いてくれた先生の所に戻るのがいいとは分かっていても会話などで噛み合わない部分や流れ作業のような受診に通う気はなくなったと言うのも事実です。が、諦めずに県の先生にお願いしてみます。

tora 先生

ごもっともですね.かかりつけで,腕と人格を信頼できる医師を探すのは本当に大変ですね.そのあたりは,本当に当たるもはっけで・・・.私もまだまだ,その域には達しませんが,離れた所に住んでいる両親の主治医が「本当にこの人だいじょうぶかな?」まではいきませんが,「もうちょっとこう・・・」みたいな事はあります.もちろん,私はその道の人間ですので,見る目も厳しいところがあると思いますが,専門性と全般性,この二つは相反する物ですし.患者さん達が病院にかかられる,選ばれるのは,不安で本当にたいへんだと思います.

あけびさん

今、糖尿病治療のために行っている病院の先生は大学から週に2日だけ来られる先生で、これまでの病歴を口頭で話し診ていただくようになりました。
前の病院では手帳もくれずとてもアバウトな話のみで歯痒い思いだったので紹介もなしで飛び込んだのですが、受け入れていただけたのは糖尿病治療に限り・・・という事でお願いしたからなのです。
でも手術をした病院で今後の治療が限られるようだった場合はこちらの先生にも相談してみようと思います。

他の先生からの返信に生存年数という記述がありましたがtora先生はどのようにお考えですか?気になりながら質問するのが遅くなってしまいました。
昨年の手術後に担当医から悪い部分はすべて取ったから治ったと考えて良いと言われたのですが、場所が肝臓だっただけにまた肝臓内に腫瘍ができるとか、転移の可能性が高いと思うのが普通なのでしょうか?

tora 先生

実際に、今後の事を予測するのは非常に難しいところだと思います。心配させてしまうようで心苦しいのですが、一箇所にあったものが、よそに出かけていっているわけなので、画像診断(CTやエコーなどなど)で人間の目で認識できない小さな病変が体の中に残っているかもしれないという心配は、どうしてもつきまとうことになってしまいます。それはもちろん肝臓だけとも限りません。もちろん、本当に全く居なくなっってるかもしれないのですが、「ない」の診断程難しい事はありませんので。やはり、定期的に肝臓を中心にチェックをおこたらない事が大事・・という言い方になってしまいますねえ。
そういうわけなので、「生存年数」とのところは、今後の事の予測を書いてあったわけではないように思います。これまでの経過の事のように思いますが・・・、推測だけで何のあてにもならないですね。
気の持ちようとしては、今のところは目に見えるものは「ない」ぞと。でも、もしも顔出してきたら早く対処にこした事ないので、「チェックはしかたなし」という感じでしょうか。

あけびさん

心苦しい思いでご説明いただき感謝いたします。
実際、病院で外来の診療の際にスムーズに聞いたりお返事に納得できたりする事ってむずかしいです。
ですからこちらで先生方にお聞きできるのがとても嬉しいのです。
私の場合、169センチ60�と健康体に見えるので、家族は手術で治ったと思っていますし、カルチノイドという変わった病気という程度の認識です。癌ではないと思っています。
県立病院での手術説明の際、主治医が癌という言葉を何度か使いましたが、言い間違えだと思ったようです。
今、家族との認識のずれをこのままにしていて大丈夫なのか?と思うのですが、私は転移するかもしれないと思ってはいますが、心配し続けるのも苦痛に感じる時がありどうにも気持の整理がつかないのです。再度手術をするかもしれない等とは考えたくないと言うのが正直なところですが・・・
早めに異常を見つけて手術以前の対処法があるといいですよね?

tora 先生

患者さんに言葉の意味を理解していただけるようにするのは結構たいへんですよ。でも大事な事なので手は抜けませんね。
一般的に「癌」=生命にかかわる病気という認識はされるのですが、「癌」とはいわない「悪性腫瘍」はもっといろいろあるわけです。白血病を「血液の癌」なんて言う人が居ますが、これは間違っています。白血病は「血液の悪性腫瘍」という認識になりますね。カルチノイドは、良性腫瘍の事もありますし、悪性腫瘍の事もあります。ただ、転移をおこされている限りは悪性腫瘍という扱いになりますので、そのあたりのニュアンスが「癌」という言葉がメジャーになりすぎて、一人走りしていて、伝わりにくいのでしょうね。ご家族の反応もしごく当然の事と思います。
一般論ですが、腫瘍の細胞の増殖スピードがはやくてドッと大きくなるようなものはお薬がよく効きます。その反面、じわじわとしか増殖しないものは、なかなか目に見えて大きくなったりしないのですが、効きにくいという所がるのです。そこを克服するために研究者達は、我々の患者を診させていただいている医師と違う戦いをしてくれているのです。ただ、現状ではお薬が非常によく効くというタイプの腫瘍性の病気は、病気の種類に比して非常に少ないのが現状ですね。カルチノイドも確立されたお薬がないタイプのひとつです。残念なとこなんですが。

あけびさん

判断の仕方やものの感じ方がみんなそれぞれに違うのですから同じ話を聞いても違った判断をするでしょうし
認識の違いをなくそうとしても大変ですね。
症例数が少なくて判断が難しいという所をプラス思考に置き換えて、私の場合は案外軽く済んでると思うようにします。
もちろん定期的な検査にも行きますが心配しすぎるのも身体に悪いように思うので…
今、42歳。70歳位まで家族仲良くしていたいです。
tora先生、丁寧にお話いただきありがとうございました。

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