肝細胞がんの治療方針
person60代/男性 -
肝細胞癌の治療について相談です。
今年3月、肝臓に1cm未満の病変が見つかり、主治医の判断でTACEを受けました。しかし、その後も腫瘍マーカーのPIVKA-IIが十分に下がらなかったためPET等で追加検査を行い、腹膜付近に約2cmの転移病変が疑われました。
6月に外科手術を受けたところ、実際には球状の病変ではなく、細長く約15cmに及ぶ病変が大網付近に広がっており、大網ごと切除されました。手術自体は無事終了しました。
術後、PIVKA-IIはいったん700台まで低下しましたが、その後1300台へ再上昇しています。一方で、肝機能、栄養状態、炎症反応など他の血液検査は概ね正常で、現時点ではCT等の画像上、明らかな残存・再発病変は確認されていません。
この状況で主治医から、画像にはまだ映らない微小ながん細胞が残存している可能性を考え、オプジーボ（ニボルマブ）＋ヤーボイ（イピリムマブ）による免疫チェックポイント阻害薬治療を提案されています。
私の懸念は、現在画像上明らかな病変が確認できていないにもかかわらず、PIVKA-IIの高値を主な根拠として、比較的副作用リスクの高い全身治療を開始してよいのかという点です。
私が主治医にその疑問を伝えたところ、すぐに治療開始とはせず、1週間後に再度PIVKA-IIを含む血液検査を行い、造影CTでも再確認してから判断することになりました。
主治医とは長く良好な関係があり、今回の15cmの病変も画像では十分把握できなかった経緯があるため、主治医としては「再発が見えるまで待つより、体力と肝機能が保たれている今のうちに早めに抑えたい」という考えなのではないかと思っています。
一方で、私自身は、
・今回の手術が病理学的にR0なのかR1なのか
・現在本当に再発・残存癌があると診断できるのか
・PIVKA-II単独高値の段階でオプジーボ＋ヤーボイを開始することに、どの程度エビデンスがあるのか
・短期間でマーカー再検、造影CTやMRIなどを重ねて病変を確認してから治療開始でも遅くないのか
を確認したいと考えています。
現役の肝臓・肝胆膵領域の先生方でしたら、この状況で免疫チェックポイント阻害薬を開始する判断をどのように考えられますでしょうか。
「今すぐ治療開始」と「短期間の厳密な再評価」のどちらを優先するのが一般的か、ご意見を伺いたいです。
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