Q

17年前のカルテ

17年前の妊娠30〜32週にDMを発症しました。
妊娠30週の時に一夜にして顔と手足に紅斑が出現しました。
32週の検診時に尿糖(3+)・尿蛋白(+-)・浮腫(+)で入院し糖負荷試験の結果DMと診断されました。間もなくお腹の張りが強くなり切迫早産の治療を受けました。DMの治療は1400キロカロリー、塩分5グラムの食事療法だけで血糖値がどれくらいあったのかは説明を受けませんでした。
37週で無事に出産し退院時には節食せよということと、そんなに長生きはできないかも知れないと言われただけで内科を改めて受診するようにとも近所の診療所に紹介状を持って行くようにとも指導されませんでした。

産後は近所の内科で風邪をひいた時などに産婦人科でDMだと言われたと伝えて、時々チェックをして貰ったりしていましたが12年間、問題ないと言われていました。

5年前に町の健康診断でA1c値6.2%の結果が出て食事指導などを受けるようになりました。
3年前に子供のマイコプラズマ肺炎を貰い、数日間40度近い熱を出した後、A1c値が急に7%台に達しベイスン、アマリール、オイグルコンと服用してみましたが、どれも効果なくインスリン治療となりました。

現在は診療所から病院の専門医へと移り様子をみていますが、1型か2型か、或いは別の理由があるのかが分かりにくくなってしまっていて、思い切って17年前の発症時のカルテ開示の手続きをしました。

当時、型の区別をする為に糖負荷試験以外の検査をしたかどうかさえも分かりませんが、仮に現在の困った状態を予測できたはずの資料が出てきたら何を担当医に持っていけるように準備したら良いでしょうか?

血液や尿の検査結果をコピーして貰うのが良いでしょうか?
それとも、今更ながら紹介状を書いて貰うのが良いでしょうか?

体重53キロ前後、身長158センチをこの17年間、維持してきました

質問者:ひろりん さん

hero2005 先生
全科

hero2005 先生

妊娠前には糖尿病が無くて、妊娠期間中に発症、そしてその後に正常化するものです。全妊娠の2〜5%の報告があります。その後は、糖尿病の状態であったのでしょうか。

むしろ、産後の経過で糖尿病の状態が、持続していたかどうかの確認をなさいませんか。つまり、近所の内科でのその後の経過がより、重要と思われますが。。

カルテの保管義務は5年間とされています。多くの病院で、捨てるにすてられず、残っている場合が多いのですが、どこにあるのか整理できずに倉庫の中というところが、多いようです。現在、おかかりの先生の先生が、診断のために17年前のカルテが、必要と思われたのでしょうか?現時点での検査で、診断はつくし治療方針は立てられると思うのですが。。

ひろりんさん

コメント有難うございます。
産後はDMについては私が気にして確認をお願いしていただけで診療所では全く問題にしていませんでした。

妊娠糖尿病と入れ替わって喘息の治療を10年間していました。その10年の間に遂に決着がつかなかった腹痛を経験しました。右下腹部に転げ回るくらいの激痛と腫れを感じていたのにもかかわらず、炎症反応もなく盲腸でもなく、紹介状を書いて頂いて総合病院の外科、大学病院の婦人科にも行きましたが痛みの原因を掴むことはできず不定愁訴の扱いで診療所に戻されてしまいました。今にして思えばDMの合併症が何か出ていたのかも知れませんし、この頃の血液検査の結果は血小板値(9.1)と低く、日内変動が2キロの浮腫も経験し、妊娠中に出た紅斑も消えずに残ったままなので何か免疫に問題が出ていたのかも知れないとも思っています。

果たして本当にDMだけが問題なのだろうかと私は疑問に思っています。また、紅斑については4ヶ月くらい前に皮膚生検もしていますが「肝臓が悪かったのではないか?」と言われるばかりで原因を掴むことはできませんでした。17年前のカルテから、せめて肝臓が悪かったかどうかくらいは確認がとれるものと考えています。

hero2005 先生

仮に妊娠中の検査値に異常があっても、それは妊娠による影響の可能性もありますので、その後の結果で異常がなければ、大きな意味をもちえません。

分娩後の長期の内科管理で肝機能を含めて異常がなかったのなら、妊娠中の一過性の異常が現在の異常を説明できるものにはならない可能性のほうが高いと思います。

ただ、理屈とお気持ちはちがいますので、どうしてもというお気持ちがあれば、お探しになることをお止めするつもりはありません。

ひろりんさん

お返事有難うございます。

皮膚症状の方は今でも夏にノースリーブの洋服を着て外を出歩くことができません。他人から見れば感染症の皮膚症状かと思われるからです。

古い検査記録から肝臓に異常があったことが分かれば、お金を貯めて美容外科に相談に行こうと思います。
もしも、肝臓に異常がなく梅毒血清反応が擬陽性だったならば、切り取った皮膚を更に詳しく調べて貰いたいとリクエストするつもりです。

古いカルテは見つかっていて、明後日には公開して下さるとのことです。正直に言って不安です。でも、夏に笑顔でいられる未来のために頑張ります!

hero2005 先生

これからの診療の進め方の参考になる可能性は低いとおもいますが、カルテをご覧になることによって気持ちの整理ができれば、やはり、プラスになるでしょう。

皮膚の紅斑については、皮膚科専門医で診察をお受けになって診断を仰いでください。肝臓や梅毒血清反応が疑陽性であることと、生検(組織の検査)の必要性とは、直接の関係は無いと思われます。

糖尿病の型を判定するのにも、皮膚の紅斑の診断にも、17年前のカルテの記録は必要ありません。カキコミを読むにつれ、どこかで大きな誤解が生じておられるような気がして心配しております。

ひろりんさん

ご心配頂きありがとうございます。

皮膚科医は「紙幣状皮膚」ではないかと言っていましたが、妊娠が原因で紙幣状皮膚が出たという症例は見当たらず、その時に肝臓が悪かったのではないか?と煮え切らない返答でした。

右下腹部痛も「不定愁訴」で簡単に片付いた訳ではなく、数ヶ月に渡って痛み止めが必要で腫れと痛みがひくのに3年を要しました。

どんなに痛みを訴えても、炎症反応が出ていないという理由で血液検査以上の詳細な検査は必要ないと言われ問題の原因を追究することができませんでした。

私は「SLE」を強く疑っています。
しかし、膠原病のスクリーニングをしても、ここでも炎症反応が出ていないという理由で突っ込んだ検査は行われず、膠原病の存在を完全に否定できない、様子をみよといった中途半端な状態にあります。
炎症反応が出ないという膠原病患者が存在することも知っていますし、診断基準に照らし合わせてみれば、思い当たることも多いのです。

「不定愁訴」の一言で匙を投げられた悔しさは忘れることができません。だからこそ全ての始まりを見たい、確認しておきたいと願っています。

ひろりんさん

閲覧、終了しました。

糖尿病は、妊娠というストレスによる一時的なものだったようです。残っていた資料にはA1c値さえ調べていない(当時は調べられなかった?)状態で糖負荷をかければ確かに240程度の高血糖にはなっていたようですが、食事制限中の食前血糖は80〜90程度で食後2時間値も180前後とA1cを調べれば、せいぜい境界型程度だったことが分かりました。

皮膚症状とDMは無関係だろうと思いました。

気になっていた梅毒血清反応は陰性でしたが、血小板は6週間の入院中9.8〜13.7、リンパ球は6〜22と低かったことが分かりました。悔しい思いをした腹痛の時も血小板とリンパ球は低かったです。

今はまだ、疲れやすいだけでDM以外に特別困っている訳ではありません。しかし、いつか免疫異常の最後のトリガーを引いてしまうことも考えて、何枚かコピーして貰った血液検査の記録を大事に持っていようと思います。

「そんな古いものなんか!」と仰られるかも知れませんが膠原病の診断は長期戦と聞いています。1人の人間が生まれてから死ぬまでの記録が一元化される時代には、まだ遠く、家庭の事情で転居することもあります。本人が持っていればこそ役に立つこともあると信じています。

hero2005 先生

妊娠糖尿病の診断基準は変遷がありますが、1984年の日本産科婦人科学会と1999年の日本糖尿病学会の基準からは下記のようになります。非妊娠時の診断基準とは異なります。

75g糖負荷試験で
(1)空腹時 100以上
(2)1時間値 180以上
(3)2時間値 150以上 このうちの2つ以上で診断。

糖負荷試験試験をしない場合には、随時血糖が200以上とされています。

HbA1cについての規定はありません。
「糖負荷をかければ確かに240程度の高血糖」「食後2時間値も180前後」ということから、おそらく、境界型ではなくて「妊娠糖尿病」であったと診断されたことが推定されます。

また、妊娠後も糖尿病の状態が持続すれば、妊娠をきっかけに発症した糖尿病と診断され、妊娠糖尿病ではありません。ご相談者が、分娩後は、糖尿病でなくなっておられるようなカキコミをなさっておられるので、やはり、診断は「妊娠糖尿病」ということになります。

妊娠糖尿病の管理指針は最近では以下のごとくなっております。
(1)分娩後1〜3ヵ月後に再評価をおこなう。
(2)分娩後、境界型なら、3〜6ヵ月毎の再検査
(3)分娩後、正常型でも1年後との再検査
正常型でも将来の糖尿病発症率が高率であるためです。

17年前のカルテを参考にして、経過から考えられることは、もともとインスリン分泌能が低いかたであり、妊娠という負荷がかかったときに糖尿病が表面にでた。そして、加齢とともにまた、糖尿病が発症してきた。つまり、2型糖尿病である可能性が示唆されるデータであると考えられます。

糖尿病では結局のところ1型、2型に関係なく、血糖管理をおこない、将来の合併症を防止することが重要です。「疲れやすいだけでDM以外に特別困っている訳ではありません」とう認識は、糖尿病の本質を考えると危険な考え方です。

糖尿病は自覚症状に乏しく、血管障害による「失明」「腎機能低下のための透析」「脳梗塞」「足切断」などの重大な障害の危険性は静かに進行してゆきます。血糖のコントロールは重要です。私もインスリン注射をしている一人ですが、注射とともに、運動や食事・生活習慣にも注意をしております。糖尿病も生きている間はつづけなければならない長期戦の病気です。お互い、頑張りましょう。

ひろりんさん

出産後の再評価をして欲しかったなと、しみじみと思いました。と言うのも妊娠糖尿病と妊娠中毒症と切迫早産が同時に起こっていて尿蛋白が出ていて浮腫が4〜5キロあった状態での糖負荷試験の結果に信頼性があるのかどうかと疑問に思うのです。浮腫の軽快と共に血糖値も下がっていました。食事管理は1400キロカロリー、塩分5グラムでしたが、切迫早産の治療のために点滴で1000キロカロリー/1日を入れていましたし、その状態で高血糖状態を確認できていたのは3週間程度でした。(後の祭りですね。苦笑)

でも古いカルテを自分の目で確認できたのは良かったと思っています。生まれてから今までの間に起こっていた原因不明とされていた症状を客観的に纏めることができました。

今はヘモグロビンA1cも6.2%と落ち着いていて、担当医に対しても全く不満はありません。けれども1型か2型かということについては、どちらにも当てはまらないように感じています。決して、糖尿病という病気が受容できないのではありません。次回の診察ではミトコンドリア病の可能性を否定して貰いたいと考えています。何故かといいますと。。。

・高校生まで低身長・低体重
・小〜中学生では激しい頭痛・嘔吐を繰り返す
鼻血が止まらず大騒ぎ(原因不明)
・高校生になってから身長・体重が増加し始めるが動悸を伴っていてバセドー病を疑いながら医者の助けが必要だった(バセドー病は血液検査から否定できた)
・炎症反応がない激しい腹痛(原因不明)
・日内変動が2キロの浮腫(原因不明)
→以後、毎日、1リットルのブラックコーヒーを尿の排泄のために飲み続けている(滝汗)
・突発性難聴
→4ヶ月で治療は終了しているが体力が落ちると必ず耳鳴りが起こる
・母:慢性膵炎を患った(炎症反応なし、造影剤が3日残留)
・姉:不妊症
・母系従姉妹の子:自閉症児と水頭症児
。。。等等。

単純に経口血糖降下剤が効かないからインスリンで様子を見ましょうというだけでは危ないように思っています。糖尿病の合併症ということではなく腎臓に負担がかかっているのではないかと不安でなりません。糖尿病内科では毎回、必ず腎機能・肝機能の血液検査をして下さっていますが、血液に異常が出てくるまで放っておいて良いのだろうかと不安に思ってジタバタとしているのです。

。。。長い、ひとりごとを読んで頂き感謝します。

hero2005 先生

糖尿病があると、妊娠中毒症のリスクは高くなります。また、糖尿病があると早産が起こりやすくなります。ですから、妊娠中毒症や切迫早産があれば、糖尿病の診断が怪しくなりというわけではありません。スタートに時点が、耐糖能に問題があり、妊娠糖尿病を発症し、それに引き続いて、妊娠中毒症や切迫早産が合併してきたと考えられます。単独に病気みること、そして関連付けてみること、この二つの異なる視点での病気へのアプローチは、どちらも大切なことです。

ですから、妊娠糖尿病の診断、糖負荷試験の結果に疑念を持つ必要はありません。また、妊娠糖尿病の管理については、当時は一定したものがなかったかもしれません。また、生活習慣の改善以上の糖尿病発症に対する予防策はありません。ですから、その後の内科管理は、生活習慣の指導と糖尿病を発症した場合にできるだけ早く治療を開始するためのものといえます。特別な治療薬や予防薬を投与することではありません。

定期的な人間ドックなどを受けていないと、多くの人が糖尿病であるということに気がつかずに長期間過ごしてしまいます。重大な合併症が起こる前の診断と治療開始なら「あとのまつり」などということはありません。

食事のみなおしと管理、適度な運動、体重のコントロールなどのなすべきことをしたうえで、やっぱり、経口血糖降下剤が効かいなら、インスリンでというのは当然のことです。今できることは、過剰な心配をすることではなく、できうる対策をするということでしょう。コーヒーが好きならば、お止はしませんが、尿の排出のための1Lのブラックコーヒーを飲まれることは、正しい生活習慣とはいえません。

癌を含めて、多くの病気は適切な生活習慣と定期的な健診が重要であり、それ以外には(感染症に対するのワクチンのような)、有効な予防策はありません。お書きになっておられるいろいろな不安の根拠はどれも、おこりうる病気を特定するようなものではありまえん。同様な状態のかたは数多くおられます。血液に異常が起こるまでに、なすべき特別な対策はありません。ごく、当たり前の病気の治療の継続と定期的な検査、日常的な生活改善の維持ということになります。

特別な生活習慣、特別な健康食品やサプリというの一見魅力的ですが、実は一番危険です。オーソドックスな標準治療は、地味に見えますが一番安全で確実な方法です。私、個人としては2型ですが、インスリンを開始してきわめて日常生活は快適になっております。体調不良で苦しんだころが嘘のようです。あせらず、できることをして、がんばりましょう。

ひろりんさん

膠原病であろうが遺伝子異常であろうが仮に診断がついたとしても今と変わらない治療しかできないと分かっていても、生まれて物心ついてからずっと次の診察日を気にしないで過ごせた年月が片手の指で足りるくらいしかないから切ないのです。答えが欲しい!仕方ないよねって自分を納得させたい。。

時には嘘つき扱いまで受けて、それでも曖昧なままでいたからこそ危険な薬を使うこともなく、それほどQOLが低下していない今が在ることも分かっています。

今よりもA1cを下げようとして、食事を減らせば紫斑や点状出血が出てきて戸惑ってしまう。飄々として血液の結果を見ながら「体重を維持するだけ食べよ、足りないものは足してやれば良い」と言う今の担当医に遇えて幸運だったと思っています。

つまらない「たわごと」に付き合って下さって本当に有難うございました。
hero2005様もお身体ご自愛下さいませ。

hesuku internal medicine 先生
腎臓内科

hesuku internal medicine 先生

ベイスン,アマリール,オイグルコンの効果が無いことが判明してからインスリンに変更になっていることから2型DMではないかと思います。1型DMは急激に発症しインスリン未使用だと糖尿病性ケトアシドーシスになって、3日と生きられないからです。
現在の担当医にとって知りたいのは、口渇等の症状,血糖値,HbA1c,合併症等がいつからが出て、現在までどういった治療を受けて来たかです。可能ならば血液(75gOGTTも含めた)や尿の検査結果ばかりでなく、血圧値や眼底検査所見等を持って行かれると良いと思います。

ひろりんさん

きっと特別な記録は出てこないのだろうとは思っています。
産婦人科医に退院する時に言われた言葉「あまり長生きできないかも。。」が単純に発症年齢が20代だからだということを確認できれば心のトゲが抜けるのだと思います。

コメント、有難うございました。

通りすがりさん

>> ベイスン,アマリール,オイグルコンの効果が無いことが判明し
>> てからインスリンに変更になっていることから2型DM
>> ではないかと思います。1型DMは急激に発症し
>> イン スリン未使用だと糖尿病性ケトアシドーシスになって、
>> 3日と生きられないからです。

医療者の方からのこういう発言には、がっかりしてしまいます。緩徐進行1型糖尿病(SPIDDM)について勉強してください。

ひろりんさん

とりあえず、”アメリカン”な考え方としては劇症型と廃絶型がタイプ1、それ以外はタイプ2としているらしいです。

この国で問題なのは、タイプの分け方ではなくて原因を追究することを怠っている場合が多すぎるってことだと思います。
糖負荷試験をやって一定の数字が出たらDMと診断されて、BMIも何も考慮に入れず食事だ運動だと固執した指導をして、ヘモが下がらないのは患者の自覚が足りないからだと言い張る。単純にインスリンの補充が足りないからヘモが下がらないだけの人って多いと感じています。

今のDMの診断基準は穴だらけだなって思います。

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