Q

子宮外妊娠について。

卵巣摘出手術と同時に子宮内そうはをしたのですが数日後子宮内に受精卵が見つかりましたが?

質問者:やま えり さん

hero2005 先生
全科

hero2005 先生

子宮外妊娠のタイトルでしたが????

子宮内に受精卵?というのは、どういうことなのでしょうか。受精卵でなくて、胎のうという、そのなかで胎児が育ってくる袋が超音波でみえたということでしょうか。それならば、子宮内妊娠ということにりますが。。。

申し訳ありませんが、もう一度、状況をお知らせください。状況がよくわかりません。

やま えりさん

すみません。子宮外妊娠が見つかり子宮内にも妊娠している可能性があるとのことで、全身麻酔で卵巣摘出手術をしたので、子宮内の赤ちゃんに影響があるかもということで、子宮内の受精卵もそうはしました(4週)。数日後、子宮内の受精卵が生きていることが分かりました。生んでも影響はないのですか?

リンさん

2卵生ですか??

hero2005 先生

多くの子宮外妊娠は卵管に発生します。卵管から受精卵がこぼれおち卵巣に着床することはきわめて珍しいことです。卵管の間違いではありませんか。
子宮内妊娠と子宮外妊娠の内外同時妊娠はノバックという先生の書いた本では、自然発生率は古くは10万回の妊娠に一回と書いてありました。最近では、卵管に障害のある方を、体外受精をして複数の受精卵を戻すためか、子宮内外同時妊娠の発生頻度は、自然発生より高くはなったといえ、やはり珍しいことにはかわりありません。
また、妊娠4週というきわめて早期の子宮内容除去(そうは)によって、排出しそこねた内膜部分に受精卵が残ったというきわめて珍しいことがあったといえます。
3つの珍しいことが偶然におこったというのは、きわめて稀といえますが、可能性としてはありうることなので「へーっ、珍しいことが。。。」ということになるでしょう。
私自身も過去に、子宮内外同時妊娠例の体外受精後のかたの診療を経験しております。また、いくつかの症例報告もなされています。私の知る限りでは、不妊治療の方々の症例でしたので、最初から、子宮外妊娠の手術をおこない、その後は子宮内妊娠の継続につとめるというのが、基本方針でした。胎児の先天奇形は100例の分娩で1〜2例あります。生命にかかわるような異常は1,000例に3例くらいとされます。ですから、絶対に大丈夫ということは、誰にもいえません。いえることは、自然発生のリスクと比較して、そのリスクが極端に高くなることはないということだけです。

やま えりさん

子宮外妊娠は卵管にありました。
残った子宮内の受精卵に対し、全身麻酔をしたため危ないからそうはしたはずなのに、うみますか?と聞かれました。
また、そうはするのなら違う病院を紹介しますからそこでしてくださいと言われましたが、子宮内に受精卵が残ったということは、そうはのミスということではないのですか?

hero2005 先生

子宮外妊娠の手術時に、子宮内膜除去(そうは)をおこなう理由は、考え方によって異なります。するとしないに別れます。子宮外妊娠のときにも、子宮内膜は妊娠時と同じような変化をおこし厚くなります。これを脱落膜変化といいます。まるい、袋状の形態をとることがあります。子宮外妊娠の手術後、数日から一週間以内に子宮の中から排出されます。通常の月経よりやや多いくらいの方から、かなりの痛みを伴い、まるで流産したかのような痛みと出血が見られることがあります。子宮外妊娠の手術のあとにまるで流産のような痛みと出血があると、(1)痛みという苦痛を未然に防ぐため。(2)子宮外妊娠が誤診との誤解を避けるため。医師の自己保身というより、患者様の無用な不安と精神的な苦痛予防のため。などの理由で子宮内膜除去(そうは)がおこなわれます。
いっぽう、子宮内膜除去(そうは)はしなくてもいつかは自然に出てくるし、その処置により子宮内膜が損傷して子宮内腔が癒着する「子宮腔癒着症(アッシャーマン症候群)」が起こる可能性がある。だから、子宮内膜除去(そうは)はしない。という考え方もあります。
術前に診断された、子宮内外同時妊娠に対して、妊娠継続を希望されるご夫婦に対しては、絶対に奇形や先天異常が起こらないという保障はできない。しかし、自然発生に比べて極端にリスクが高くなるわけではない。と説明して、ご夫婦に妊娠継続については決定していただきます。もちろん、継続を希望されても手術の影響で流産されることはあります。
子宮内膜除去(そうは)の本来の目的は、(1)手術前に子宮内妊娠がすでに確認されていて「妊娠中絶」が目的だったのでしょうか。それとも、(2)子宮外妊娠の手術前には、子宮内妊娠は診断されていず、内膜除去のみが目的だったのでしょうか。(2)の内膜除去だけが目的なら、強くやりすぎての子宮腔癒着症(アッシャーマン症候群)がおこらないように、少しだけ内膜を出やすくするということもあり、手術ミスとはいいにくいのですが。。。。。。。。術前の手術説明書にはどのように書かれていたのでしょうか。(1)の「妊娠中絶」であるならば、手術同意書と同時に、母体保護法による妊娠中絶になるので、手術承諾書のほかに「妊娠中絶の同意書」へのサインも求められるはずですが。。。。これらのすべてのいきさつは別にして、妊娠継続がご希望ならば、継続されてもいいのではないでしょうか。理由はすでに書いておりますが、繰り返します。絶対に奇形や先天異常が起こらないという保障はできない。しかし、自然発生に比べて極端にリスクが高くなるわけではない。というためです。

やま えりさん

子宮内妊娠は診断されておらず、全身麻酔を行ったために安全策として除去されました。本日卵管で摘出したもの子宮内で摘出したものの検査結果はどちらも受精卵と認められませんでした。そして、内診の結果子宮内の受精卵も袋の中に何もなかったそうです。
本日正確に説明を聞きなおしたところ、手術結果は、卵巣がはれていて黄体が卵管に付着したということでした。卵巣は除去されていませんでした。

hero2005 先生

まだ、少し誤解があるのかもしれません。

<<本日卵管で摘出したもの子宮内で摘出したものの検査結果はどちらも受精卵と認められませんでした。

「受精卵」というのは、「絨毛組織」の聞き違いかもしれません。妊娠が成立すれば、途中で胎児(早期は胎芽といいますが)の発育が停止しても胎盤をつくる絨毛細胞は発育を続けることが多いので、妊娠の場所の確認に有効です。この絨毛細胞がかたまりをつくる「絨毛組織」があった場所が受精卵が着床した妊娠の場所というわけです。卵管でも子宮内でも絨毛組織が確認できなかったということで、子宮内妊娠とも子宮外妊娠とも組織学的な決定的な確証は得られなかったということでしょう。

<<内診の結果子宮内の受精卵も袋の中に何もなかったそうです。

おそらく、膣内に挿入しておこなう超音波検査において、子宮内にみられた袋状の組織の内部には胎児(胎芽)が確認されなかったということでしょう。ここで「受精卵」という表現は「胎児(胎芽)」の意味ではないでしょうか。

<<卵巣がはれていて黄体が卵管に付着したということでした。卵巣は除去されていませんでした。

妊娠が成立すると、排卵後の卵胞内では黄体が持続してのこり黄体嚢腫という液体をためた袋状になることがあります。直径が5〜6cm以上になると卵巣腫瘍との鑑別が必要になったり、ねじれて茎捻転を起こすと緊急手術が必要になることもあります。妊娠成立すると黄体のできた卵巣はある程度は大きくなるのが当たり前ですので、そのことだけで卵巣を切除することはありません。

<<子宮内妊娠は診断されておらず、全身麻酔を行ったために安全策として除去されました。

ということになると、人工妊娠中絶を意図されていたのか、単なる内膜除去を目的とされていたのか、ますます、わかりにくい状況ですね。人工妊娠中絶の同意書へのサインは求められていないのでしょうか?

何らかの誤解があるように思えて、いろいろ想像してみました。現在、まだ釈然としないのは、子宮内に見られている子宮内の袋状のものは、妊娠による変化=胎嚢なのでしょうか?それとも、手術後の血液の貯留がそのように見えているだけなのでしょうか?そのことによって今後すべき処置が変ってきます。

hero2005 先生

まずは、今の子宮内の変化が妊娠に関連してのものであるならば、今後、胎児が発育してくれば分娩の選択ということになるでしょう。また、流産となれば、その流産に対する手術(処置)が必要になります。また出血の貯留であれば、その排除を手術的にするか、あるいは経過をみているだけでいいのかという選択・判断がなされます。

基本的なことに立ち返ると、臨床的に、肉眼的にここが妊娠場所と確認できた場所があったのでしょうか?カキコミの内容からは組織学的な確証は得られていないようです

さらに、妊娠反応(hCGの産生)はまだ、続いているのでしょうか。もちろん、すぐにはhCGは(-)にはなりませんが、次第に低下してゆきます。もし、今後もhCGが上昇するようであれば、二つのことを考える必要があります。

(1)どこかに妊娠部位がある。
(2)hCGを産生する腫瘍がある。

ひとつひとつのことを、確認してゆかないと妊娠に関連した異常は誤解が生じやすく、感情が先に出てしまい冷静な気持ちを失いがちです。まだ、よくわからないことがありますが、私のほうが誤解して書いている部分もあるかもしれません。「話がちがう」と不審に思われることについては再度、お尋ねください。不適切な説明の部分については説明の追加や訂正をさせていただきます。

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